ABSEN LAPORAN JAGA

KOAS KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM KOAS

TRISAKTI
RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : Kamis, 30 November 2017

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : Megawati Yulia Wina Pratiwi
Nadia Fernanda

No NIM NAMA TTD

JUMLAH PASIEN : 3
- Nusa Indah :1 - Bougenville :1
- Wijaya Kusuma :- - Anggrek :-
- Teratai :1 - Mawar :-

1
1 030.13.053 Devi Prillianti
2 030.13.165 Reski Dwi Indah Sari
3 030.13.156 Rabitah Adila
4 030.13.004 Adam Huzaiby
5 030.13.252 Putri Hidayah Afriani
6 030.13.025 Argia Wiryawan
7 030.13.181 Shavira Putri Pratama
8 030.11.185 Megawati Yulia Wina Pratiwi
9 030.13.133 Nadia Fernanda
10 030.12.046 Azmi Kamil

Tanda Tangan:

2
 Nama Pasien: Lin Halimah (1/12/2017 Jam 4.08)
Usia : 49 tahun
RM : 09 84 52 92
Bangsal : Bougenville

S: (alloanamnesis) Anak pasien

Keluhan Utama :
Mual dan muntah sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Demam (+), penurunan berat badan (+), sesak (+), lemas (+), nafsu makan
menurun sejak 3 hari, kaki kiri bengkak (+), terdapat benjolan pada perut bagian
bawah kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu, BAB cair tidak disertai darah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan mual dan muntah sejak 3
hari SMRS. Pasien muntah setiap minum atau makan. Rasa tidak nyaman pada
perut. Sesak nafas hilang timbul terutama muncul setelah minum atau makan.
Nafsu makan menurun, pasien demam sejak 3 hari, terdapat penurunan berat
badan 15 kg dalam 2 bulan. Terdapat bengkak pada kaki kiri sejak 3 bulan yang
lalu. BAB cair tidak disertai darah dan BAK normal. Pasien didiagnosa
adenocarsinoma recti pada bulan Oktober 2017 di RSUD Bekasi. 1 tahun yang
lalu, terdapat benjolan di anus dan berobat keklinik. 4 bulan yang lalu terdapat
benjolan di perut bawah sebelah kiri diikuti benjolan pada perut bawah sebelah
kanan yang semakin lama semakin membesar. 1 bulan yang lalu dilakukan
kolostomi pada perut sebelah kiri di RSUD Bekasi. Saat ini pasien menjalani
radioterapi di RS Persahabatan (sudah 1 minggu)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Adenocarsinoma recti (+), maag (+), hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

3
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (+) dan minum alkohol (+) sejak 25 tahun yang lalu

Riwayat pengobatan : radioterapi di RS Persahabatan sudah 1 minggu

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Delirium
GCS : E: 4 M: 5 V: 2
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 18,73 Kesan : normal
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Heart Rate : 116 x/menit
Respiratory Rate : 28 x/menit
Suhu : 38,5°C
SpO2 : 97%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtiva Anemis : +/+
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-

4
Kelainan bibir/mulut : bibir kering
Kelainan pada telinga : -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring: sulit dinilai
Tonsil : sulit dinilai
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : sulit dinilai
- Batas jantung sinistra : sullit dinilai
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen

5
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan : terdapat benjolan pada perut bawah sebelah kanan sebesar
10x5 cm, teraba hangat, konsistensi padat
: terdapat benjolan pada perut bawah sebelah kiri sebesar
7x5 cm, teraba hangat, konsistensi padat
: pasca kolostomi pada perut sebelah kiri

Palpasi
- Defens Muscular : - supel
- Nyeri tekan : sulit dinilai
- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : sulit dinilai
o Murphy sign :-
o Lien : sulit dinilai
o Ballotement :-
- Kelainan : perut terasa tidak nyaman

Auskultasi
- Bising Usus : (-)
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (-) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema : (+) pada kaki kiri, pitting oedem, nyeri tekan (+)
- Kelainan :-

A:
1. Dyspepsia tipe organik
6
2. Adenokarsinoma recti T4bN2M1
3. Anemia ec adenokarsinona recti
4. Trombositopenia
5. Diabetes mellitus
6. Elektrolit imbalance (hiponatremi dan hipokloremia)

P : IGD (20.30) 30 November 2017

1. IVFD RL 20 tpm
2. Ranitidin 1 amp inj IV
3. Neurobion 1 amp drip
4. Paracetamol 1000mg drip

 Konsul → dr Femiko, Sp.PD

1. Diet lunak
2. Infus NaCl 0,9% 1000cc dan aminofluid 1000cc/24 jam
3. Omeprazol 2x40 mg IV
4. Ondansetron 2x8mg IV
5. New Diatabs 3x2 tab bila diare
6. Kaltrofen 3x1
7. Cek SGOT, SGPT, ureum creatinin, albumin

7
Nama Pasien: Nn Dewi Permatasari (1/12/2017 Jam 06.15)
Usia : 20 tahun
RM : 03 37 78 26
Bangsal : Nusa Indah
8
S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :
Pasien mengaku sering merasa lelah dan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu
makan berkurang dan penurunan berat badan 4 kg dalam 2 bulan. Demam (-),
pendarahan gusi (-), sesak nafas (-), siklus menstruasi lancar, BAB cair dan BAK
urin kuning muda - kuning tua.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi rujukan dari RS Awal Bros dengan keluhan
lemas sejak 1 minggu yang lalu. Menurut ibu pasien, awalnya bibir pasien
berwarna pucat, lalu pucat menyebar keseluruh tubuh dan disertai dengan kulit
tampak kuning.
Pasien berobat di RS Ananda dan dilakukan pemeriksaan darah didapatkan Hb
4,6 dan pemeriksaan golongan darah didapatkan hasil golongan darah AB/positif.
Kemudian pasien dirujuk ke RS Awal Bros, dan dilakukan pemeriksaan darah
ulang didapatkan Hb 4,2 dengan golongan darah O/positif. Lalu diberikan
transfusi washed red cell 5 kantong, post transfusi Hb 10,6.
Dua tahun yang lalu, pasien didiagnosa hiperplasia gingiva dan dilakukan operasi
pencabutan seluruh gigi di RS Persahabatan, sebelumnya pasien mengeluh gusi
sering berdarah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Maag (+), hiperplasia gingiva (+), hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung
dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

9
Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan : -

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 153 cm
BMI : 19,22 Kesan : normal
Tekanan Darah : 100/65 mmHg
Heart Rate : 60 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 37,2°C
SpO2 : 98%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtiva Anemis : -/-
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga : -
Oral hygiene : baik

10
Gigi : tidak ada gigi
Kelainan uvula/faring: -
Tonsil : T1/T1
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga V garis midclavikularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga III garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-
Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan :-

Palpasi

11
 - Defens Muscular : - supel
- Nyeri tekan : (-)
- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : tidak terdapat kelainan
o Murphy sign :-
o Lien : S2, nyeri tekan (-), konsistensi padat
o Ballotement :-
- Kelainan :

Auskultasi
- Bising Usus : (+)
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : pekak
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema :-
- Kelainan :-

Pasien belum pernah dilakukan BMP

A:
1. Autoimmune hemolytic anemia tipe hangat

P : IGD (20.30) 30 November 2017

Terapi RS Awal Bros:
1. Washed eritrosit 5 bag

12
2. IVFD RL 500 cc/24 jam
3. Laxadyn 2x15ml
4. Neurosanbe 1 amp/24 jam

 Konsul → dr Femiko, Sp.PD

1. Diet lunak rendah garam
2. Infus KAEN 3A 1000cc/24 jam
3. Belum ada rencana transfusi
4. Methylprednisolon 2x62,5 mg IV
5. Omeprazol 1x40 mg IV
6. Mecobalamin 3x1 tab PO
7. Asam folat 3x1mg IV
8. Neurodex 1x1 PO

13
14
15
 Nama Pasien: Tn Misdja (1/12/2017 Jam 06.45)
Usia : 74 tahun
RM : 09 97 14 09
Bangsal : Teratai

S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan :
Lemas (+) sejak 1 bulan, demam(+), cepat lelah, sempoyongan, kedua kaki
bengkak hilang timbul sejak 8 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Bekasi dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang
lalu, dan bertambah berat sejak 5 hari yang lalu. Sesak nafas tidak disertai bunyi
mengi. Keluhan sesak dirasakan saat istirahat maupun aktivitas. Dan disertai
dengan keluhan cepat lelah, lemas dan sempoyongan. Terdapat edema pada
kedua tungkai, hilang timbul sejak 8 bulan yang lalu. Demam (+), sakit kepala (-),

16
batuk (-), tidak terdapat pendarahan gusi dan mimisan, tidak terdapat penurunan
BB, ptekie (-), memar (-). nafsu makan, BAB dan BAK normal.
Pada bulan Oktober, pasien berobat ke RS Jantung Jakarta dengan keluhan sesak
nafas namun tidak terdapat kelainan pada jantung. Pasien mendapat transfusi
PRC 5 kantong dan pasien mengaku didiagnosa leukemia.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Maag (+), hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (+) 50 tahun, 1 hari 1 bungkus dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan : -

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Berat badan : 46 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 19,15 Kesan : normal
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Heart Rate : 116 x/menit
Respiratory Rate : 24 x/menit
Suhu : 38,2 °C
SpO2 : 95%

17
Kepala & Leher
Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtiva Anemis : +/+
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga : -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring: -
Tonsil : T1/T1
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan : tidak terdapat kelainan bentuk thoraks
- Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga V garis midclavikularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga III garis sternalis dextra
Auskultasi

18
 - Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan :-
Palpasi
- Defens Muscular : - supel
- Nyeri tekan : (+) abdomen kiri atas
- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar :-
o Murphy sign :-
o Lien : S3, nyeri tekan (+), konsistensi padat
o Ballotement :-
- Kelainan :-

Auskultasi
- Bising Usus : (+)
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema : (+) pitting oedem, tungkai kanan dan kiri
- Kelainan : tidak terdapat clubbing finger

19
A:
1. Dyspnea ec suspek leukemia granulositik kronik
2. Anemia ec suspek leukemia granulositik kronik
3. Diabetes mellitus
4. Lekositosis
5. Trombositosis

P : IGD (20.30) 30 November 2017

1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj ranitidin 1 amp IV
3. Inj Dexketoprofen 1 amp IV
4. Inj neurobion 1 amp drip

 Konsul → dr Femiko, Sp.PD

1. Diet lunak rendah garam
2. Infus NaCl 500cc/4jam
3. Hydroxyurea medac 500mg 2x2 tab PO
4. Allupurinol 1x300mg PO
5. Transfusi PRC 300cc perhari selama 2 hari
6. Periksa lab lengkap dan ADT, PT, APTT, HbsAg, Anti HCV, anti HIV
7. Thorax foto dan USG abdomen

20
21
22
23
24