RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama Pasien : ………………………………………..

RM
MILANO Tanggal Lahir : ………………………………………..
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Nomor RM : ………………………………………..
Hati
Jenis Kelamin : ………………………………………..
23
TELUK KUANTAN

PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Dietizen / Ahli Gizi Tanggal : ……………………………. Dokter penganggung jawab :
Jam : …………………………….
Mohon dilakukan Analisis asupan makanan Konseling Gizi
Berat Badan kg
Tinggi Badan cm
Hasil pemeriksaan laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting :

Diagnosa Medis :

Pengobatan Penting :

Preskripsi DIET :

Teluk Kuantan , ………………………………………..

Perawat

( ………………………………)

PENDAPAT DIETIZEN / AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : LLA : Perubahan BB : ………………………… kg
TB : IMT :

b. Biokimia :

c. Fisik / Klinis :

d. Riwayat Gizi :

e. Riwayat Personel :

Diagnosis Gizi :

Intervensi Gizi :
a. Tujuan :
b. Intervensi :
c. Konseling Gizi / Edukasi :

Teluk Kuantan, ………………………………………….

Dietizen / Ahli Gizi

(…………………………………)