PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KEUCHIK GAMPONG PERLAK BAROH

KECAMATAN SAKTI

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : / / / 2019

Keuchik Gampong Perlak Baroh Kecamatan Sakti Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dengan ini
menerangkan bahwa :
Akan melaksanakan Akad Nikah pada hari Senin tanggal Delapan Belas Bulan Februari Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sakti Kabupaten Pidie,
antara Pasangan
SUAMI
Nama : MUHAMMAD HASYIM
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Nga, 25 Oktober 1991
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Dusung Beureugang Kec. Lhoksukon Ka. Aceh Utara

ISTRI
Nama : MUTIA ZAHARA
Tempat/Tgl. Lahir : Perlak Asan, 28 November 1997
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : PelajarMahasiswa
Alamat : Gampong Perlak Baroh Kec. Sakti Kab. Pidie

WALI NIKAH
Status Wali : Nasab
Hubungan Wali : Ayah Kandung
Nama : BURHAN
TempatTgl.Lahir : Perlak Asan, 01 Juli 1962
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Perlak Baroh Kec. Sakti Kab. Pidie

MAS KAWIN: 10 (Sepuluh) Mayam Emas Murni

SAKSI 1. : TGK. HASAN

Tgk. Imum ( )

2. ASWAH
Tuha Peut ( )

Demikian Surat Keterangan Nikah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kota Bakti, 13 Februari 2019

Keuchik Gampong Perlak Baroh Yang Melaksanakan Akad Nikah

NURDIN

CAMAT SAKTI

MARZUKI, SH.MM
Pembina TK/NIP. 19670609 199803 1 006