Nama BBL UK MRS Usia

CM Ruang Dx Ibu Dx Bayi

Faktor Risiko Sepsis Mayor Minor
Tgl Cairan Total: Lab: Tgl Tx Lab:
HR - ASI DL HR Cairan Total: DL
BS RR - Benutrion WBC BS RR - ASI WBC
PU Tax - Dex HB PU Tax - Benutrion HB
BC SpO2 HCT BC SpO2 - Dex HCT
BB - Alb PLT BB PLT
- Tranfusi - Alb
Problem List - Lainnya: IT Problem List - Tranfusi IT
CRP - Lainnya: CRP

- AB: Lainnya: Lainnya:

- AB:

Tgl Cairan Total: Lab: Tgl Tx Lab:

HR - ASI DL HR Cairan Total: DL
BS RR - Benutrion WBC BS RR - ASI WBC
PU Tax - Dex HB PU Tax - Benutrion HB
BC SpO2 HCT BC SpO2 - Dex HCT
BB - Alb PLT BB PLT
- Tranfusi - Alb
Problem List - Lainnya: IT Problem List - Tranfusi IT
CRP - Lainnya: CRP

- AB: Lainnya: Lainnya:

- AB:

Tgl Cairan Total: Lab:

HR - ASI DL
BS RR - Benutrion WBC
PU Tax - Dex HB
BC SpO2 HCT
BB - Alb PLT
- Tranfusi
Problem List - Lainnya: IT
 CRP

- AB: Lainnya:
Nama BBL UK CM MRS Ruang Ketr:
Dx Ibu Dx Bayi
Faktor Risiko Sepsis Mayor Minor
Tgl Problem List: Tgl Problem List: Tgl Problem List: Tgl Problem List:

Usia Usia Usia Usia

HR HR HR HR
RR RR RR RR
Tax Cairan Total: Tax Cairan Total: Tax Cairan Total: Tax Cairan Total:
SpO2 - ASI SpO2 - ASI SpO2 - ASI SpO2 - ASI
- Benutrion - Benutrion - Benutrion - Benutrion
BS - Dex BS - Dex BS - Dex BS - Dex
PU PU PU PU
BC (GIR ) BC (GIR ) BC (GIR ) BC (GIR )
BB - Alb BB - Alb BB - Alb BB - Alb
- Tranfusi - Tranfusi - Tranfusi - Tranfusi
Lab: - AB: Lab: - AB: Lab: - AB: Lab: - AB:
DL DL DL DL
WBC WBC WBC WBC
HB - Lainnya: HB - Lainnya: HB - Lainnya: HB - Lainnya:
HCT HCT HCT HCT
PLT PLT PLT PLT

IT IT IT IT
CRP CRP CRP CRP

Lainnya: Lainnya: Lainnya: Lainnya:

FOLLOW UP PASIEN DIAGNOSIS
Nama : Rujukan : BBL : PBL :
TL/ JK : Cara Lahir : BBS : LK :
No RM : Anak ke- : F. Risiko : Mayor
MRS : UK : Minor
MASALAH/ TANGGAL (HARI KE-)

TERAPI
Oral
IVFD D10%
Aminofusin
Albumin
Transfusi
Antibiotik
Lain-lain
LAB/ TGL KULTUR
WBC
Neutrofil
Limfosit
HB
HCT
PLT
IT Ratio
Procal
Natrium
Kalium
Clorida RADIOLOGI
Calcium
Bil Total
Bil Direk
Bil Indirek
Albumin
Trigliserid
PT
APTT
INR
LAIN-LAIN

AGD
pH
pCO2
pO2
HCO3
BE
SO2