HASIL PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT ORENTASI

BAGIAN UGD & RALAN

RSU NUR HIDAYAH BANTUL
Nama Perawat Orentasi : Tanggal Orentasi :
Tahun lulusan : Tanggal Evaluasi :
PENILAIAN
NO TARGET KOMPETENSI KET
TEMAN SEJAWAT ATASAN LANGSUNG

ALUR PELAYANAN UGD & RALAN

1 ALUR PELAYANAN PASIEN POLIKLINIK UMUM & SPESIALIS

2 ALUR PELAYANAN PASIEN UGD

3 ALUR PELAYANAN PASIEN OPERASI ELECTIF

4 ALUR PELAYANAN PASIEN OPERASI EMERGENCY

5 ALUR PELAYANAN PASIEN JAMKES

SISTEM PELAYANAN UGD & RALAN

6 PENERIMAAN PASIEN PASIEN UGD
7 PENANGANAN PASIEN GAWAT DI UGD
8 PENERIMAAN PASIEN RANAP

9 PEMESANAN RUANGAN RAWAT INAP

10 PEMINDAHAN PASIEN DARI UGD KE RANAP

11 PENATALAKSANAAN MERUJUK PASIEN KE RS LAIN
12 ASISTENSI DOKTER POLI UMUM
13 ISLAMISASI RAWAT JALAN
BAGIAN KEPERAWATAN UGD

14 SERAH TERIMA JAGA DI UGD

15 PERGANTIAN JAGA DI UGD

16 URAIAN TUGAS PERSHIFT PERAWAT UGD

17 KEDISIPLINAN DALAM TUGAS

18 PENGISIAN LEMBAR ISIAN PERSHIF DAN REKAPAN HARIAN

PENGGUNAAN OBAT DAN BHP

PENGUASAAN TINDAKAN DI BAGIANNYA

19 PERSIAPAN PEMASANGAN INFUS
20 PERSIAPAN PEMASANGAN KATETER
21 PERSIAPAN TINDAKAN HECTING
22 PERAWATAN LUKA SEDERHANA
23 REKAMAN EKG
KRITERIA PENILAIAN
SB = Sangat Baik (Sangat memahami & melaksanakannya)
B = Baik (Memahami & selalu melaksanakannya)
K = Kurang (Kurang memahami & atau tidak selalu melaksanakannya)
SK = Sangat Kurang (sama sekali tidak memahami & tidak melaksanakannya).

Kabag Pelayanan Medik Koordinator Kep & Keb

(Dr. Dendi Artstetrianto) ( Nana Triana AMK )

CATATAN REKOMENDASI
1. Melanjutkan ke Status Perawat Magang
 2. Mengulang 1 Bulan lagi Fase Orentasi
3. Tidak melanjutkan ke fase Magang.

MEMUTUSKAN
Direktur RSU Nur Hidayah

(Dr. Arrus Ferry)

CATATAN MEMUTUSKAN
1. Melanjutkan ke Status Perawat Magang
2. Mengulang 1 Bulan lagi Fase Orentasi
3. Tidak melanjutkan ke fase Magang.
 HASIL PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT MAGANG
BAGIAN UGD & RALAN
RSU NUR HIDAYAH BANTUL
Nama Perawat Magang : Tanggal Magang :
Tahun lulusan : Tanggal Evaluasi :
PENILAIAN
NO TARGET KOMPETENSI KET
TEMAN SEJAWAT ATASAN LANGSUNG
SOFT SKILL
1 Adaptibilty
2 Leadership
3 Decision Making
4 Team Work
6 Hospitality
7 Respon time
8 Keaktifan Rumah Tahfidz
PENGUASAAN TINDAKAN DI BAGIANNYA
1 Kegawat daruratan (vital sign)
2 RJP
3 Menghitung GCS
4 Pasang ET
5 Pemasangan Infus Dewasa
6 Pemasangan Infus Anak
7 Hecting
8 Pengambilan Corpal
9 Nail Ekstraksi
10 Pasang NGT anak umur Dewasa
11 Irigasi/bilas lambung
Rawat Luka
12 a. Perawatan luka dengan berat
b. Perawatan luka sedang
Cross Incisi
a. Cross incisi berat
13
b. Cross incisi sedang
c. Cross incisi ringan
14 Pasang NGT Dewasa
15 Pasang DC
Pengambilan sampel darah
16 a. Arteri
b. Vena
17 Memasang,menjalankan dan interprestasi
Hasil EKG
18 Suction/Pembebasan jalan nafas
19 Pasang orofaring
20 Injeksi
21 Evakuasi cerumen
Nebuliser
22 a. Pasien anak - anak
b. Pasien Dewasa
23 Oksigenasi
24 GDS stick
NB
1. Penilaian Soft Skill menggunakan Kriteria :
SB = Sangat Baik (Sangat memahami & melaksanakannya)
B = Baik (Memahami & selalu melaksanakannya)
K = Kurang (Kurang memahami & atau tidak selalu melaksanakannya)
SK = Sangat Kurang (sama sekali tidak memahami & tidak melaksanakannya).
2 Penilaian Penguasaan tindakan di bagiannya menggunakan kriteria :
M = Mandiri
A = Asistensi
Kabag Pelayanan Medik Koordinator Kep & Keb

(Dr. Dendi Artstetrianto) ( Nana Triana AMK )

CATATAN REKOMENDASI
 1. Melanjutkan ke Proses Kekaryawanan
2.Tidak Melanjutkan ke proses kekaryawanan

MEMUTUSKAN
Direktur RSU Nur Hidayah

(Dr. Arrus Ferry)

CATATAN MEMUTUSKAN
1. Melanjutkan ke Proses Kekaryawanan
2.Tidak Melanjutkan ke proses kekaryawanan
 PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT ORENTASI
BAGIAN UGD & RALAN
RSU NUR HIDAYAH BANTUL
Penilaian Oleh Teman Sejawat : Tanggal Orentasi :
Nama Perawat Orentasi : Tanggal Evaluasi :
KRITERIA PENILAIAN
NO TARGET KOMPETENSI KET
SB B K SK
SISTEM PELAYANAN UGD & RALAN

1 PENERIMAAN PASIEN PASIEN UGD

2 PENANGANAN PASIEN GAWAT DI UGD

3 PENERIMAAN PASIEN RANAP

4 PEMESANAN RUANGAN RAWAT INAP

5 PEMINDAHAN PASIEN DARI UGD KE RANAP

PENATALAKSANAAN MERUJUK PASIEN KE RS

6 LAIN

BAGIAN KEPERAWATAN UGD

7 PERGANTIAN JAGA DI UGD

8 KEDISIPLINAN DALAM TUGAS

PENGISIAN LEMBAR ISIAN PERSHIF DAN

9 REKAPAN HARIAN PENGGUNAAN OBAT DAN
BHP

PENGUASAAN TINDAKAN DI BAGIANNYA

10 PERSIAPAN PEMASANGAN INFUS

11 PERSIAPAN PEMASANGAN KATETER

12 PERSIAPAN TINDAKAN HECTING

13 PERAWATAN LUKA SEDERHANA

14 REKAMAN EKG

NB : KRITERIA PENILAIAN Teman Sejawat

SB = Sangat Baik (Sangat memahami & melaksanakannya)
B = Baik (Memahami & selalu melaksanakannya)
K = Kurang (Kurang memahami & atau tidak selalu melaksanakannya)
SK = Sangat Kurang (sama sekali tidak memahami & tidak mela ( )
 PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT MAGANG
BAGIAN UGD & RALAN
RSU NUR HIDAYAH BANTUL
Penilaian Oleh Teman Sejawat : Tanggal Magang :
Nama Perawat Magang : Tanggal Evaluasi :
KRITERIA PENILAIAN
NO TARGET KOMPETENSI KET
M (Mandiri) A (Asistensi)
PENGUASAAN TINDAKAN DI BAGIANNYA

1 Kegawat daruratan (vital sign)

2 RJP
3 Menghitung GCS
4 Pasang ET
5 Pemasangan Infus Dewasa
6 Pemasangan Infus Anak
7 Hecting
8 Pengambilan Corpal
9 Nail Ekstraksi
10 Pasang NGT anak umur Dewasa
11 Irigasi/bilas lambung
12 Rawat Luka
a. Perawatan luka dengan berat
b. Perawatan luka sedang
13 Cross Incisi
a. Cross incisi berat
b. Cross incisi sedang
c. Cross incisi ringan
14 Pasang NGT Dewasa
15 Pasang DC
16 Pengambilan sampel darah
a. Arteri
b. Vena
Memasang,menjalankan dan interprestasi
17
Hasil EKG
18 Suction/Pembebasan jalan nafas

19 Pasang orofaring
20 Injeksi
21 Evakuasi cerumen
22 Nebuliser
a. Pasien anak - anak
b. Pasien Dewasa
23 Oksigenasi
24 GDS stick

NB : Penilaian Penguasaan tindakan di bagiannya menggunakan kriteria :

M = Mandiri
A = Asistensi

Teman Sejawat

( )
 PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT ORIENTASI
BAGIAN UGD & RALAN
RSU NUR HIDAYAH BANTUL
Nama Perawat Orentasi : Tanggal Orentasi :
Tahun lulusan : Tanggal Evaluasi :
KRITERIA PENILAIAN
NO TARGET KOMPETENSI KET
SB B K SK

ALUR PELAYANAN UGD & RALAN

ALUR PELAYANAN PASIEN POLIKLINIK UMUM &

1 SPESIALIS

2 ALUR PELAYANAN PASIEN UGD

3 ALUR PELAYANAN PASIEN OPERASI ELECTIF

4 ALUR PELAYANAN PASIEN OPERASI EMERGENCY

5 ALUR PELAYANAN PASIEN JAMKES

SISTEM PELAYANAN UGD & RALAN

6 PENERIMAAN PASIEN PASIEN UGD

7 PENANGANAN PASIEN GAWAT DI UGD

8 PENERIMAAN PASIEN RANAP
9 PEMESANAN RUANGAN RAWAT INAP

10 PEMINDAHAN PASIEN DARI UGD KE RANAP

PENATALAKSANAAN MERUJUK PASIEN KE RS

11 LAIN

12 ASISTENSI DOKTER POLI UMUM

13 ISLAMISASI RAWAT JALAN

BAGIAN KEPERAWATAN UGD

14 SERAH TERIMA JAGA DI UGD

15 PERGANTIAN JAGA DI UGD

16 URAIAN TUGAS PERSHIFT PERAWAT UGD

17 KEDISIPLINAN DALAM TUGAS

PENGISIAN LEMBAR ISIAN PERSHIF DAN

18 REKAPAN HARIAN PENGGUNAAN OBAT DAN
BHP

PENGUASAAN TINDAKAN DI BAGIANNYA

19 PERSIAPAN PEMASANGAN INFUS

20 PERSIAPAN PEMASANGAN KATETER

21 PERSIAPAN TINDAKAN HECTING

22 PERAWATAN LUKA SEDERHANA

23 REKAMAN EKG

KRITERIA PENILAIAN
SB = Sangat Baik (Sangat memahami & melaksanakannya)
B = Baik (Memahami & selalu melaksanakannya)
K = Kurang (Kurang memahami & atau tidak selalu melaksanakannya)
 SK = Sangat Kurang (sama sekali tidak memahami & tidak melaksanakannya).

Atasan Langsung

( )

PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT MAGANG

BAGIAN UGD & RALAN
RSU NUR HIDAYAH BANTUL
Nama Perawat Magang : Tanggal Magang :
Tahun lulusan : Tanggal Evaluasi :
KRITERIA PENILAIAN
NO TARGET KOMPETENSI KET
SB B K SK
SOFT SKILL
1 Adaptibilty
2 Leadership
3 Decision Making
4 Team Work
6 Hospitality
7 Respon time
8 Keaktifan Rumah Tahfidz

KRITERIA PENILAIAN
NO TARGET KOMPETENSI KET
M (Mandiri) A (Asistensi)
PENGUASAAN TINDAKAN DI BAGIANNYA
1 Kegawat daruratan (vital sign)
2 RJP
3 Menghitung GCS
4 Pasang ET
5 Pemasangan Infus Dewasa
6 Pemasangan Infus Anak
7 Hecting
8 Pengambilan Corpal
9 Nail Ekstraksi
10 Pasang NGT anak umur Dewasa
11 Irigasi/bilas lambung

12 Rawat Luka
a. Perawatan luka dengan berat
b. Perawatan luka sedang
13 Cross Incisi
a. Cross incisi berat
b. Cross incisi sedang
c. Cross incisi ringan
14 Pasang NGT Dewasa
 15 Pasang DC
16 Pengambilan sampel darah
a. Arteri
b. Vena
Memasang,menjalankan dan interprestasi Hasil
17 EKG
18 Suction/Pembebasan jalan nafas

19 Pasang orofaring
20 Injeksi
21 Evakuasi cerumen
22 Nebuliser
a. Pasien anak - anak
b. Pasien Dewasa
23 Oksigenasi
24 GDS stick
NB
1. Penilaian Soft Skill menggunakan Kriteria :
SB = Sangat Baik (Sangat memahami & melaksanakannya)
B = Baik (Memahami & selalu melaksanakannya)
K = Kurang (Kurang memahami & atau tidak selalu melaksanakannya)
SK = Sangat Kurang (sama sekali tidak memahami & tidak melaksanakannya).
2 Penilaian Penguasaan tindakan di bagiannya menggunakan kriteria :
M = Mandiri
A = Asistensi
Atasan Langsung

( )