RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA

Jl. Sungai Musi No. 17, KelurahanSoho, Luwuk

Telp : 0461-3201849 Email: rsclairemedika@gmail.com

PERSETUJUAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

(DPJP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Telpon / HP :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa memberikan PERSETUJUAN kepada : diri saya/
suami/ istri/ orang tua/ anak saya *) :
Nama pasien :
Tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Ruangan rawat :
Unit perawatan :Penyakit dalam/ Bedah/ Neurologi/ Mata/ Jiwa/ Anak
/Kandungan & Kebidanan/ Lainnya…….*)

Dokter penaggung jawab pelayanan (DPJP) adalah :

Dokter :___________________________________

Luwuk ,..…../…………./20…..

Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) Yang memberikan persetujuan

(________________________________) (__________________________)