Nama : Tanggal lahir : Alamat lengkap : Telpon / HP : Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa memberikan PERSETUJUAN kepada : diri saya/ suami/ istri/ orang tua/ anak saya *) : Nama pasien : Tanggal lahir : Alamat lengkap : Ruangan rawat : Unit perawatan :Penyakit dalam/ Bedah/ Neurologi/ Mata/ Jiwa/ Anak /Kandungan & Kebidanan/ Lainnya…….*)
Dokter penaggung jawab pelayanan (DPJP) adalah :
Dokter :___________________________________
Luwuk ,..…../…………./20…..
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) Yang memberikan persetujuan