OLEH :
RIKI RESBIYANTO
010115A101
2017 / 2018
KONSEP TEORI
A. Definisi
Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah
mempertahankan integritas kulit yang terencana dan konsisten merupakan intervensi penting
untuk menjalin perawatan berkualitas tinggi (holf,1989). Perawat dengan teratur mengobservasi
kerusakan atau gangguan integritas kulit pada klien. Gangguan integritas kulit terjadi akibat
tekanan yang lama,iritasi kulit atau imobilisasi.
Dalam konsep dasar kulit ini termasuk di dalamnya kerusakan integritas kulit.
Kerusakan integritas kulit adalah kondisi dimana individu mengalami atau beresiko mengalami
perubahan atau gangguan epidermis dan atau dermis pada lapisan kulit (NANDA. 2015).
Dari pengertian tersebut, maka hal itu akan menyebabkan luka. Sedangkan
pengertian luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat
disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan
listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong, 2004).
B. Anatomi Fisiologi
Kulit menutupi dan melindungi permukaan tubuh dan bersambung dengan selaput
lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang-lubang masuk. Kulit mempunyai banyak fungsi
di dalamnya terdapat ujung saraf peraba, membantu mengatur suhu tubuh dan mengendalikan
hilangnya air dari tubuh.
Menurut Evelin Pearce (1999), Kulit dibagi menjadi dua lapisan yaitu Epidermis dan
Dermis.
o Epidermis tersusun atas epitelium berlapis dan terdiri atas sejumlah lapisan sel yang tersusun
atas dua lapisan tampak yaitu selapis lapisan tanduk dan selapis zona germinalis.
a. Lapisan tanduk terletak paling luar dan tersusun atas tiga lapisan sel yang
membentuk epidermis yaitu:
1. Stratum Korneum: Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus menerus
dilepaskan
2. Stratum Lusidum: Selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak ada intinya.
3. Statum granulosum: Selapis sel yang jelas tampak berisi inti dan juga
granulosum.
4. Zona Germinalis terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri atas dua lapis
sel epitel yang berbentuk tegas yaitu:
5. Sel berduri: Sel dengan fibril halus yang menyambung sel satu dengan
yang lainnya.
6. Sel basal: Sel ini terus memproduksi sel epidermis baru.
o Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastik.
Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan kolagen dan serat elastis menyokong epidermis.
Ujung akhir saraf sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis.
Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus.
Fungsi Kulit
1. Perlindungan
Lapisan epidermis atau lapisan terkematu merupakan lapisan perlindungan daripada
kemasukan bakteria, ini merupakan perlindungan tahap pertama. Lapisan berkematu
yang senantiasa gugur, menyebabkan bakteria sukar membiak dan bertapak tetap pada
kulit.
2. Kulit sebagai organ pengatur panas
Kulit adalah orga utama yang berurusan dengan pelepasan panas dari tubuh, dengan
cara:
A. Penguapan: jumlah keringat yang dibuat tergantung dari banyaknya darah yang
mengalir melalui pembuluh dalam kulit
B. Pemancaran: panas dilepas pada udara sekitar
C. Konduksi: panas dialihkan ke benda yang disentuh.
D. Konveksi: udara yang telah menyentuh permukaan tubuh diganti dengan udara
yang lebih dingin
3. Kulit sebagai indra peraba
Rasa sentuhan disebabkan rangsangan pada jung saraf di dalam kulit, berbeda-beda
menurut ujung saraf yang dirangsang.
4. Tempat penyimpanan air
Kulit pada bagian bawah bekerja sebagai tempat penyimpanan air, jaringan adipose di
bawah kulit merupakan tempat penyimpanan lemak yang utama pada tubuh.
5. Sintesis vitamin D
Apabila lapisan kulit ini terdedah kepada sinaran ultraungu, sinaran ultraungu ini akan
diserap oleh kulit dan bertindak ke atas prekursor, seterusnya menukarkannya kepada
vitamin D
C. Etiologi
Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan penyebabnya, luka dibagai menjadi dua
yaitu :
A. Luka Mekanik yaitu terdiri atas :
- Vulnus scissum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir luka kelihatan
rapi.
- Vulnus contusum, luka memar dikarenakan cedera pada jaringan bawah kulit
akibat benturan benda tumpul.
- Vulnus kaceratum, luka robek akibat terkena mesin atau benda lainnya yang
menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam.
- Vulnus punctum, luka tusuk yang kecil di bagian luar ( bagian mulut luka),
akan tetapi besar di bagian dalamnya.
- Vulnus seloferadum, luka tembak akibat tembakan peluru. Bagian tepi luka
tampak kehitam-hitaman.
- Vulnus morcum, luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada bagian luka.
- Vulnus abrasion, luka terkikis yang terjadi pada bagian luka dan tidak sampai
ke pembuluh darah.
B. Luka nonmekanik
terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi, atau sengatan listrik.
E. Manifestasi klinis
Menurut Aziz Alimul (2008) beberapa masalah yang dapat terjadi kerusakan integritas
kulit adalah :
a. Pendarahan, ditandai dengan adanya pendarahan disertai perubahan tanda vital seperti
kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya
kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin dan lembab.
b.Infeksi, terjadi bila terdapat tanda-tanda seperti kulit kemerahan, demem atau panas,
rasa nyeri dan timbul bengkak, jaringan di sekitar luka meneras, serta adanya kenaikan
leukosit.
c.Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya yang dapat dipengaruhi
oleh berbagai faktor, sepertikegemukan, kekurangan nutrisi, terjadi trauma, dan lain-lain.
Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh ( demam ), takikardia,dan rasa nyeri pada
daerah luka.
d.Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui luka.
Hal ini dapat terjadi luka tidak segera menyatu dengan baik atau akibat proses
penyembuhan yang lambat.
F. Pathway
G. Proses penyembuhan Luka
Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses
peradangan” dengan ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas dan kerusakan fungsional.
Proses penyembuhan mencakup beberapa fase , Menurut (R.Sjamsuhidajat dan Wim
de Jong, 2004 hlm: 66-67 ) fase-fase tersebut adalah :
Fase inflamasi
Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari kelima.
Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan pendarahan dan tubuh akan
berusaha menghentikannya dengan vasokon-striksi, pengerutan pembuluh ujung yang putus
(retraksi), dan reaksi hemotasis. Hemotasis terjadi karena trombosit yang keluar dari
pembuluh darah saling melengket dan bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan
darah yang keluar dari pembuluh darah.
Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin histamin yang meningkat
permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi
setempat yang menyebabkan udem dan pembekakan. Tanda dan gejala klinis reaksi radang
menjadi jelas yang berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), rasa hangat
(kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor).
Aktivitas selular yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding
pembuluh darah (diapetesiso) menuju penyembuhan luka karena daya kemotaksis. Leukosit
mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka.
Limfosot dan monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran
luka dan bakteri (fagositosis).
Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karen ayang menonjol adalah proses
prolifirasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamsi kira-kira akhir minggu
ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum diferensiasi, menghasilkan
ukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat
yang akan mempertautkan tepi luka.
Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuain diri
dengan tegangan pada luka yang cenderung mebgerut. Sifat ini, bersama dengan sifat
kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka mencapai 25% jaringan
normal. Nantinya, dalam proses penyudahan, kekuatan serat kolagen bertambah karena
ikatan intramolekul.
Pada fase fiblroflasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen.,
membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang
disebut jaringan granulasi. Epitel tepi yang terdiri dari atas sel basal terlepas dari dasar dan
perpindah mengisi parmukaan luaka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang yang
terbentuk dari sel proses mitosis. Proses migrasi hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau
datar. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuhdan menutup semua
permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibro flasia dengan
pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pamatangan dalam
fase penyudahan.
Fase penyudahan
Fase Penyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali
jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perumpamaan
kembali jaringan yang baru dibentuk. Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan
dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan
kembali semua yang abnormal karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang diserap
dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut
yang pucat tipis dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan
maksimal pada luka. Pada akhir fase ini permukaan luka kulit mampu menahan regangan
kira-kira 80 % kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah
penyembuhan. Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu satu tahun atau
lebih untuk membentuk jaringa yang normal secara histologi secara bentuk.
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Jumlah leukosit
b. Hb
c. Glukosa dan HbA1c
d. Kadar albumin dan protein
e. Pemeriksaan mikrobiologi
f. radiologi
J. Pengkajian Fokus
a. Mengukur luka
b. Mengukur kedalam luka
c. Menilai luas luka
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
GANGGUAN TERMOREGULASI
A. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan
1. Pengkajian identitas pasien
Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku /
bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no medic, diagnose medic, alamat
klien. Identitas penanggung jawab (meliputi pengajian nama, umur, pendidikan,
pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan klien.
2. Riwayat keperawatan
a. Keluhan utama : kerusakan integritas kulit dan menyebabkan imobilitas pada
bagian femur
b. Riwayat penyakit sekarang
dekubitus
a. Riwayat kesehatan lalu
Berisi catatan medis pasien sebelum masuk rumah sakit
b. Riwayat penyakit keluarga
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota
keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
2. Pemeriksaan fisik
a. Ukur daerah pada luka
b. Lihat bentuk luka
c. Warna luka
d. Bau pada luka
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO NOC NIC
1 Setelah diberiakan tindakan selama … 1.E.1400. (Domain `1 fisiologis : dasar,
x 24 jam diharapakan dengan kriteria peningkatan kenyamanan fisik, manajemen nyeri)
hasil : - Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
Kontrol nyeri ( 1605) meliputi lokasi,karakteristik,onset/durasi,
- 160502 mengenali kapan nyeri frekuensi,kualitas,intensitas atau beratnya nyeri
terjadi (Dipertahankan pada dan faktor pencetus
skala… ditingkatkan ke …) - Gali bersama pasien faktor faktor yang dapat
- 160504 Menggunakan tindakan menurunkan dan memperberat nyeri
pencegahan nyeri tanpa analgesik - Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
(Dipertahankan pada skala… mempengaruhi respon pasien terhadap
ditingkatkan ke …) ketidaknyamanan
- 160511 melaporkan nyeri yang - Eliminasi faktor faktor yang dapat mencetuskan
terkontrol (Dipertahankan pada atau meningkatkan nyeri (misalnya
skala… ditingkatkan ke …) ketakutan,kelelahan,keadaan monoton, dan
kurang pengetahuan)
- Ajarkan metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri
- Gunakan tindakan pengontrolan nyeri sebelum
nyeri bertambahkuat
- Gunakan pendekatan multidisiplin untuk
manajemen nyeri jika sesuai.
2 Setelah diberiakan tindakan selama … 1.C.0840 (Domain 1 fisiologis : dasar, manajemen
x 24 jam diharapakan dengan kriteria immobilisasi,pengaturan posisi).
hasil : - Jangan menempatkan pasien pada posisi yang
Kemampuan berpindah 0210 bisa meningkatkan nyeri.
- 021009 berpindah dari satu - Meminimalisir gesekan dan cedera ketika
permukaan ke permukaan yang memposisikan dan membalikan tubuh pasien.
lain sambil berbaring - Jangan memposisikan pasien dengan penekanan
(Dipertahankan pada skala… pada luka.
ditingkatkan ke …) - Balikan tubuh pasien sesuai dengan kondisi
kulit pasien.
- Dorong latihan rom aktif dan pasif
D. EVALUASI
Semua intervensi keperawatan dievaluasi dengan membandingkan respon aktual klien
terhadap hasil yang diharapkan dari rencana perawatan.hal ini menunjukkan apakah
tujuan keperawatan telah terpenuhi atau apakah dibutuhkan revisi terhadap rencana.
setelah semua intervensi.. (Potter & Perry. 2005).
DAFTAR PUSTAKA
A.Azis Alimul Hidayat& Musrifatul Uliyah. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia
( KDM ), Pendekatan Kurikulum Berbasis Kompetensi. Surabaya : Health Books
Publishing.
Kozier, et al. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik.
Jakarta : EGC