Fraktur Mandibula
Fraktur Mandibula
Disusun Oleh:
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
I. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl. Kostan no.22C Toraja
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawam
Tgl masuk : 14 Mei 2012
II. Triage
Trauma Life Support (ATLS). Pada pasien ini, dilakukan initial assessment dengan
menilai Airway and cervical spine control, breathing, circulation and bleeding
Penilaian awal airway and cervical spine control pada pasien ini didapatkan
pasien dapat berbicara spontan dengan terdengar suara nafas tambahan yaitu gurgling
(berkumur-kumur). Berarti terdapat sumbatan berupa cairan pada jalan nafas pasien.
Hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa masalah pada airway
merupakan masalah yang paling sering terjadi pada trauma maksilo fasial. Dilakukan
resusitasi berupa tindakan pembebasan jalan nafas pada pasien dengan menggunakan
suction elastic. Setelah suction dilakukan, dilakukan reevaluasi, airway pasien jadi
bebas dan suara nafas tambahan hilang. Penggunaan suction elastic pada pasien ini
adanya sumbatan pada jalan nafas, pernafasan 27 kali per menit, setelah dilakukan
mmHg, nadi 80x/menit, akral hangat, merah, capillary refill time 2 detik. Dalam
sistem ATLS pasien dimasukkan ke dalam syok kelas 1. Pada pasien trauma, setiap
Dilakukan resusitasi pada pasien dengan cairan Ringer laktat loading dose 1 liter
dalam 15 menit. Dilakukan reevaluasi pada menit ke-15 dan didapatkan tekanan
darah naik menjadi 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, akral hangat, merah, capillary
refill time 1 detik. Pada pasien juga dipasang kateter urin no.18 F dan didapatkan
produksi urin 30cc dalam 1 jam I. Kesimpulan, hemodinamik pasien stabil. Terapi
didapatkan Glasgow coma score (GCS) 15 artinya pasien mengalami cedera ringan.
Pada pemeriksaan mini neurologi didapatkan pupil pasien isokor dan refleks pupil
Pada eksposure klien mengeluh nyeri dengan skala 6 bisa diberikan analgesik
sesuai resep dokter dan juga terapi relaksasi dismaping terapi untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan agar mengatur pernafasan klien dan juga untuk mengatasi
sendiri dengan posisi tertelungkup ke aspal. Bagian tubuh yang pertama kali
tidak mengenakan helm saat itu. Pasien tidak ingat kejadian segera setelah
trauma yang dialaminya. Dia tidak pingsan setelah kejadian. Pasien mengeluh
nyeri pada rahang bawah terutama ketika membuka dan menutup mulutnya.
Tidak ada nyeri kepala, muntah maupun pingsan setelah kejadian. Tidak ada
keluar darah dari hidung maupun telinga pasien, tetapi terdapat luka pada
sebelumnya
C. Tanda-tanda vital :
TD (140/90 mmHg)
N (88x/i)
RR (27 x/i)
S (36,5°C)
D. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala dan rambut
Penyebaran rambut merata dan teratur
Ispeksi : Simetris kiri dan kanan, Rambut lurus hitam dan tidak mudah
dicabut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Telinga
Kemampuan mendengar klien baik
Inspeksi :
o Keadaan daun telinga bersih/tidak ada pengumpulan serumen
o Simetris kiri dan kanan, tidak ada infeksi
Palpasi :
o Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inpeksi :
o Simetris kiri dan kanan
o Tidak ada strabismus dan nigtasmus
o Konjuntiva tidak anemis
o Sklera tidak ikterik
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Klien dapat membedakan bau
Inspeksi :
o Simetris kiri dan kanan
o Tidak terdapat polip
o Frekuensi pola nafas : 27 x/i
o Ada bunyi nafas tambahan
Palpasi :
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada massa
e. Wajah
Ekspresi wajah meringis kesakitan pada bagian rahang bawah
Region Orbita : tampak ada luka ukuran 4 cm, edema (+), hematoma (+),
ada nyeri tekan.
Region cavum oris : tampak deformitas pada gigi mandibula, maloklusi
(+), ada nyeri tekan.
f. Leher
Ispeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta tidaka ada nyeri
tekan
g. Dada
Inspeksi : Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak Terdapat massa dan pembesaran, tidak nyeri pada
payudara kanan dan kiri.
Perkusi : Bagian atas :Resonan, bagian bawah : Pekak
Auskultasi : Suara napas ronchi (-): Vesikuler
h. Abdomen
Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi ; Bising Usus 6 x/i
Palpasi : tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada kelainan tulang
i. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : tidak ada masalah, kedua tangan dapat digerakkan
tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada
edema.
Ekstremitas bawah : Kedua kaki sebelah kanan dapat digerakkan, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada edema
V. Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin:
Hb : 9,6 g/dl
Leukosit: 18.300/uL
Ht: 27%
Masalah Keperawatan :
1. ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Nyeri Akut
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
5. Resiko sok
6. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
7. Resiko infeksi
Penatalaksanaan
kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Pasien jatuh pertama kali pada dagunya,
kemudian datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada rahang bawahnya.
Pada status lokalis, inspeksi didapatkan deformitas pada mandibula, dan maloklusi.
AP, sehingga dapat diketahui konfigurasi fraktur dan pendekatan terapi. Terapi
menggunakan IVFD RL tetap dilanjutkan sebagai terapi rumatan. Pasien juga diberi
ketorolak injeksi untuk mengurangi rasa nyeri. Ketorolak merupakan obat golongan
non steroidal anti inflamation drugs (NSAID) yang digunakan untuk menghilangkan
rasa nyesi sedang sampai berat. Obat ini bekerja dengan menghambat pembentukan
prostaglandin. Pasien direncanakan akan dikonsul pada spesialis bedah kepala dan
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola
nafas
2 DO: Trauma wajah Resiko
Terdapat luka pada ketidakefektifan
rahang bawah ukuran 4 perfusi jaringan
cm Trauma pada mandibula serebral
Ada perdarahan pada area Resiko syock
fraktur Reflek batuk menurun
TD : 140/90 mmhg
Akral Teraba Hangat
RR : 27x/i Penumpukan sekret
O2↓
Difusi O2 terhambat ke
otak
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Resiko syock
3 DS : Trauma Wajah Nyeri akut
Klien mengeluh
nyeri pada Tulang wajah
rahang
bawahnya Terputusnya
DO : kontounitas jaringan
Nampak respon tulang di area wajah
emosional
terhadap nyeri
(gelisah, Nyeri Akut
mengerutkan
muka, muka
nampak
meringis)
P :
terputusnya
kontinuitas
tulang
Q : Nyeri
seperti tertusuk-
tusuk
R : pada
daerah rahang
bawah
S : Nyeri
sedang dengan
skala 6
T : Nyeri
hilang timbul,
bertambah nyeri
bila mulut
digerakkan
Membatasi
gerakan pada
area nyeri
Kesulitan membuka
mulut dan mengunyah
Ketidakefektipan
nutrisi: kurang sari
kebutuhan tubuh
Rsiko infeksi
C. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Resiko syok
Nyeri akut
Ketidakefektifan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko infeksi
Tingkat nyeri
VII. Evaluasi
Diagnosa I : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
tulang
S:
- Klien mengatakan masih nyeri
O:
- Ekspresi wajah tampak masih meringis
- Tampak sering memegang daerah yang nyeri
- Skala nyeri 6
- Pemberian analgetik Ketorolac 1 amp
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi
S: -
O:
- tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
- merawat luka dengan prinsip steril
- pemberian obat inj. Ceftriaxone 1 gr
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi