BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

2.1.1 Identitas klien dan penanggung jawab

1) Identitas Klien

Nama : Ny. R

Tempat tanggal lahir : Palangka Raya, 9 Juli 1987

Agama : Islam

Suku Bangsa : Dayak / Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT

Golongan Darah : B+

Alamat : Jl. Tamanggung Tilung

Diagnosa Medis : G3 P2 A0

Tanggal Masuk RS : 22 Februari 2019

Tanggal Pengkajian : 22Februari 2019

Nomor Rekam Medik :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Dayak / Indonesia

Pendidikan Terkahir : SMA

 Pekerjaan : Swasta

Golongan Darah :A

Alamat : Jl. Tamanggung Tilung

Hubungan dengan Klien : Suami

3.2 Status Kesehatan

3.2.1 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :

Klien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan.

3.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :

Klien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan. nyeri seperti ditusuk-

tusuk, dibagian perineum, skala nyeri 5 (sedang), nyeri timbul ketika
bergerak dan duduk. Klien tampak meringis, tampak berhati-hati ketika
bergerak ditempat tidur.

3.2.3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :

Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya

3.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada penyakit keluarga seperti jantung, asma,

hipertensi, diabetes melitus, dan lainnya

3.3 Riwayat Obstetric Dan Ginekologi

3.3.1 Riwayat Ginekologi

1) Riwayat Menstruasi :

Menarche : 12 Tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya Haid : 7 hari

Banyaknya : ± 30 cc

Sifat Darah : Warna merah, berbau, sedikit gumpalan

 Gangguan Sewaktu Menstruasi : Pusing, nyeri pinggang

Gejala Pre Menstruasi : Tidak ada

HPHT : 29 Mei 2018

Taksiran Persalinan : 21 Februrari 2019

2) Riwayat Perkawinan (suami dan istri) :

Usia Pernikahan : 25 Tahun

Lamanya Pernikahan : 7 Tahun

Pernikahan Ke : 1 (pertama)

3) Riwayat Keluarga Berencana :

Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : tidak ada

Waktu dan lamanya penggunaan : tidak ada

Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada

Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :

tidak ada

Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : tidak ada

3.3.2 Riwayat Obstetri :

1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G3 P2 A0

No Tgl Umur Jenis Tempat/ BB Masalah Keadaan

Partus hamil partus penolong Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 09/04/ 39 normal Bidan 3000 Tidak Tidak Tidak Tidak Hidup
2013 minggu gram ada ada ada ada
2 02/10/ 39 Normal Bidan 3000 Tidak Tidak Tidak Tidak Hidup
2016 minggu gram ada ada ada ada
2) Riwayat Kehamilan Sekarang :

Amenorhoe : tidak ada

Keluhan waktu hamil : pada awal kehamilan sering mual muntah

Penambahan BB selama hamil : 9 kg

Pemeriksaan kehamilan : teratur

 Tempat pemeriksaan : Bidan

3.4 Pemeriksaan Fisik

Subjektif Objektif
a. Keadaan Umum Suhu : 36,5 0C
BB sebelum hamil 56 kg Nadi : 82 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
BB : 56 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Kesadaran : Composmenthis
Turgor Kulit : Baik
Klien tampak lemah, posisi klien
terlentang, klien juga tampak cukup rapi
dan bersih.
b. Kepala Distribus rambut merata, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi
c. Muka Hyperpigmentasi : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Edema : tidak ada
Simetris : Ya
d. Mulut Mukosa mulut dan bibir : lembab
Keadaan gigi : tidak ada caries
Fungsi pengecapan : baik
Keadaan Mulut : baik
Fungsi menelan : baik
e. Mata Ukuran pupil : normal
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Fungsi penglihatan : baik
Reaksi alergi : tidak ada
f. Hidung Pernah flu : pernah
Frekuensinya dalam 1 tahun : 2 kali
Perdarahan/peradangan : tidak ada
Keadaan/kebersihan : bersih
g. Telinga Keadaan : normal/simetris
Fungsi pendengaran : baik
h. Leher Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Pembesaran KGB : tidak ada
i. Daerah dada Sesak napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
Sakit dada : tidak ada
Suara napas : vesikuler
Bunyi jantung : S1 S2 (lup dup)
Palpitasi : tidak ada
j. Payudara Simetris
k. Abdomen TFU 2 jari dibawah pusat
l. Genetalia Eksterna Baik
m. Anus Baik
n. Ekstermitas atas dan bawah Kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah:
5 5
5 5

3.5 Pola Aktivitas Sehari-hari

3.5.1 Pola nutrisi :

Malam 3 x 1 sehari, porsi sedang, menu : nasi, lauk, sayur dan buah

3.5.2 Pola eliminasi :

1) Buang Air Kecil (BAK) : 3 – 4 kali sehari, warna kuning, bau khas
amoniak.

2) Buang Air Besar (BAB) : 1 kali sehari

3.5.3 Pola tidur dan istirahat :

Tidur siang 1 – 2 jam, malam 6 – 7 jam

3.5.4 Pola aktivitas dan latihan :

Melakukan pekerjaan rumah tangga

3.5.5 Personal Hygiene :

Kulit : Bersih

Rambut : Bersih

Mulut dan Gigi : Bersih

Pakaian : Cukup rapi

Kuku : Bersih

Vulva Hygiene : Bersih

3.5.6 Ketergantungan Fisik :

Merokok : Tidak ada

 Minuman Keras : Tidak ada

Obat-obatan : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

3.6 Aspek Psikososial Dan Spiritual

3.6.1 Pola pikir dan persepsi

1) Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
Iya, ibu sudah tahu

2) Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : Iya

3) Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki

4) Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Suami

5) Apakah hamil ini diharapkan : Iya

3.6.2 Persepsi diri

1) Hal yang amat dipikirkan saat ini : Kesehatan ibu sendiri dan bayi

2) Harapan setelah menjaalani perawatan : dapat bersalin dengan lancar

3) Perubahan yang dirasakan setelah hamil : Selera makan meningkat,

perut membesar

3.6.3 Konsep diri

1) Body image : Klien menyukai semua bentuk tubuhnya

2) Peran : Seorang ibu

3) Ideal diri : Klien ingin dirinya dan bayinya selalu sehat

4) Identitas diri : Ibu rumah tangga

5) Harga diri : Klien menghargai dirinya dan tidak merasa minder

3.6.4 Hubungan/komunikasi

1) Bicara : Baik dan jelas

2) Bahasa utama dan bahasa daerah : Bahasa Indonesia dan Bahasa

Dayak
 3) Yang tinggal serumah : Bahasa Dayak

4) Adat istiadat yang dianut : Dayak

5) Yang memegang pernanan penting dalam keluarga : Suami dan anak

6) Motivasi dari suami : Suami selalu ada bersama dan mendampingi

istri

7) Apakah suami perokok : Tidak

8) Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada

3.6.5 Kebiasaan seksual

1) Gangguan hubungan seksual : Tidak ada

2) Pemahaman terhaddap fungsi seksual : Cukup paham

3.6.6 Sistem Nilai – Kepercayaan

1) Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan, berdoa, sholat 5 waktu

2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Sangat

penting

3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan

frekuensi : sholat 5 waktu

4) Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan

selama di RS : Klien selalu berdoa sebelum tidur dan saat bangun
tidur
3.7 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

Tanggal 22 Febuari 2019

3.8 Pengobatan

No Nama Obat Dosis Rute Keterangan

1. Livron B.Plek 1x1 Oral Untuk daya tahan
tubuh
2 Paracetamol 3x1 500mg Oral Demam,nyeri,dll
3. Vitamin A 2 tablet Oral Penambah darah
4. Amoxicillin 3x1 500mg Oral Untuk mengatasi
infeksi

Palangka Raya, 22 Februari 2019

Mahasiswa

Rendi Kaharap

NIM: 2014.C.06a.0620
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB

1 DS: Klien mengatakan nyeri Agen injuri fisik Nyeri akut

pada daerah kemaluan. nyeri
seperti ditusuk-tusuk, dibagian
perineum, skala nyeri 5 Kontraksi uterus
(sedang), nyeri timbul ketika
bergerak dan duduk.
DO:
- Klien tampak meringis
- Tampak berhati-hati ketika
bergerak ditempat tidur
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,5 0C
- RR : 21 x/menit
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik, kontraksi uterus