BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Hamadi Pantai
No. RM : 33 36 07
Rujukan : Polik Saraf RSUD Dok II
Jaminan Perawatan : BPJS
Tanggal Pemeriksaan : 05 September 2018

3.2 Anamnesis
1.2.1 Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kanan

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Pasien
dirujuk dari dokter spesialis saraf dengan diagnosis hemiparesis dekstra e.c. post
stroke sejak 6 bulan yang lalu. Saat ini terdapat kelemahan di lutut sisi kanan
tapi masih bisa berjalan dengan bantuan orang lain masih dapat berkomunikasi
juga. Pasien menggunakan kursi roda untuk berpindah tempat. BAK dan BAB
normal.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Stroke (+) dialami 6 bulan yang lalu
 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Displidemia (-)
 1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini.

1.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga, pasien tinggal di Hamadi pantai. Tinggal
bersama anak dengan 5 anggota keluarga. Biaya kesehatan di tanggung BPJS.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kualitatif = Compos Mentis
Kuantitatif = GCS E4V5M6
Tanda Vital : TD = 110/60 mmHg
RR = 22 x/menit
SB = 36,8ºC
N = 75x/menit
Kepala : Bentuk bulat, simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Sekret (-)
Telinga : Sekret (-)
Mulut : Sekret (-)
Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Jantung : S1-S2 normal, bising (-)
Paru-paru : Suara napas vesikuler, rhonki -/-
Wheezing -/-
Abdomen : Tampak cembung, bising usus (+) normal,
Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium kimia darah (06 Maret 2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Gula darah puasa 93 mg/dL 74-109
Gula darah PP 150 (H) 65-140
Trigliserida 186 (H) ˂150
Cholesterol Total 258 (H) ˂200
Cholestrol HDL 39 (L) 40-60
Cholestrol LDL 179 (H) ˂100
SGOT 23.2 ˂40
SGPT 16.1 ˂40
BUN 14.2 7-18
Kreatinin 0.79 ˂0.95
Asam Urat 6.6 (H) 2.4-5.7
Ureum - 10-40

Neurological Status
 N. Cranialis I – XII
 Deep tendon reflexes
 Refleks Patologi
:Tidak terdapat paresis dan kelainan
: BPR (N) TPR (N)
KPR (N) APR (N)
: Babinsky (-), Chaddock (-) Oppenheim
(-), Hoffman (-), Tromner (-).

Nervus ( Kranialis I-XII )

Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
N.I (Olfaktorius-Sensoris) Daya Pembau + +
N.II (Optikus-Sensoris) Refleks Cahaya + +
Visus + +
Pengenalan Warna + +
N.III Oculomotorius- Ptosis - -
Motorik) Gerakan mata ke atas + +
 Gerakan mata ke tengah + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil Ishokor 3mm Ishokor 3mm
Refleks Direct + +
Refleks Indirect + +
N.IV (Trochlearis-mata : Gerak mata medial ke bawah + +
(M.Obliq sup)
N.V (Trigeminus-Sensoris Menggigit + +
Wajah) Membuka mulut + +
Sensibilitas wajah (atas, + +
tengah, bawah)
N.VI (Abducens-mata : Gerak mata ke lateral + +
M.ext, rectus)
N.VII (Facialis – motoric Mengangkat alis + +
wajah) Menutup mata + +
Sensoris : Ant lidah & Meringis + +
palatum Menggembungkan pipi + +
Dapat Merasa Manis, Pahit, + +
Asam,Asin
N.VIII (Akustikus- Mendengarkan suara bisik + +
pendengaran)
N.IX (Glosopharingeus) Arcus Faring + +
Refleks Muntah + +
N.X (Vagus) Bersuara + +
Menelan + +
N.XI (Assesorius) Memalingkan kepala + +
Mengangkat bahu + +
N.XII (Hypoglosus) Menjulurkan lidah + +
Disartri - -

 Status Motorik : Bisa melawan gravitasi dan namun lemah (skor 3)

 Status Sensorik :
Exteroceptive : Suhu, nyeri (N/N)
 Proprioceptive : Tekan, joint position AGA/AGB (N/N)
Extinction phenomenon : (N/N)
Two point discrimination : (N/N)
 Sensory : Kesan dalam batas normal
Exteroceptive : Suhu (+) Nyeri (ujung jarum) (+) (N/N)
Proprioceptive : Tekan(+) Joint position : AGA, AGB (+) (N/N)
Extinction phenomenon : (+) (N/N)
Two point discrimination : normal (N/N)
 Pemeriksaan Fungsi Cerebellum :
Coordination : Disdiadokoknesia, Finger to nose (+), disatria(-)
Balance : Truncal ataxia : duduk (-), berdiri (-), standing by himself
(-)
 Soulder subluxation : (-)
 Hand Funtion ( Fungsi tangan ) :

Dekstra Sinistra
Power Graps Prehension : Memegang - +
Graps hammer /mengepal dg kuat
Cylindrical Memegang hammer, raket, botol - +
Spherical Memegang buah apel, knob - +
pintu, angkat gelas dari bag.
atas, buka tutup botol mulut
lebar.
Hook Mengangkat koper, keranjang - +
Precision Pegang dg ujung jari tangan - +
(pena, menyulam dg jarum,
mengancing baju)

 Higher Funtion Status:

- Attention and concentration :
Bahasa : naming (+), fluen (+), comprehensive (+), repetition(+)
 - Perceptual : Spatial neglect (-), alexia (baca) : bisa, apraxia (ikut perintah) :
baik, agraphia (menulis) : (-), acalculia (menghitung) : baik
- Memori : Short term memory : baik, long term memory : baik, orientation :
baik

Tabel 1. Status Neuromuskuler

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Status Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra
Gerakan Normal Menurun Normal Menurun
Kekuatan otot 5/5/5/5 3/3/3/3 5/5/5/5 3/3/3/3
Tonus otot Normal Meningkat Normal Meningkat
Refleks Normal Meningkat Normal Meningkat
fisiologis
Refleks (-) (-) (-) (-)
patologis
Sensibilitas : Sde Sde Sde Sde
Protopatik Sde Sde Sde Sde
Propioseptif
Status Otonom: Buang air kecil normal, buang air besar normal.

Tabel 2. Indeks Barthel

Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Bladder Kontinensia, tanpa memakai alat bantu. 10 10
Kadang-kadang ngompol. 5
Inkontinensia urin. 0
Bowel/BAB Kontinensia, supositoria memakai alat 10 10
bantu. 5
Dibantu. 0
Inkontinensia alvi.
Toileting Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan 10 5
dubur tidak mengotori baju), boleh 5
berpegangan pada dinding, benda,
 memakai bad pan. Dibantu hanya salah
satu kegiatan diatas.
Dibantu.
Kebersihan diri Tanpa dibantu cuci muka, menyisir 5 0
rambut, hias, gosok gigi, termasuk 0
persiapan alat-alat tersebut.
Dibantu.
Berpakaian Tanpa dibantu/dibantu sebagian. 10 5
Dibantu. 5
Makan Tanpa dibantu. 10 0
Memakai alat-alat makan dibantu 5
sebagian. 0
Dibantu.
Transfer/ berpindah Tanpa dibantu berpindah. 15 5
Bantuan minor secara fisik atau verbal. 10
Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat 5
duduk tanpa dibantu. 0
Tidak dapat duduk / berpindah.
Mobilitas Berjalan 16m di tempat datar, boleh 15 0
dengan alat bantu kecuali rolling walker, 10
berjalan tanpa dibantu. 5
Menguasai alat bantunya, memakai cane.
Immobile.
Naik turun tangga Tanpa dibantu. 10 5
Dibantu secara fisik / verbal. 5
Tidak dapat. 0
Mandi Tanpa dibantu. 5 0
Dibantu. 0
Total 100 40
Nilai Interpretasi:
0-20 Ketergantungan Total, 25-45 Ketergantungan Berat,
50-75 Ketergantungan Sedang, 80-90 Ketergantungan Ringan, 100 Mandiri
Diagnosis

1. Diagnosis : Hemiparesis dekstra e.c. Post stroke

2. Diagnosis fungsi :
 Impairment : kelemahan anggota gerak kanan
 Disability : penurunan fungsi anggota gerak kanan sehingga kemampuan
menggengam dan berjalan terganggu
 Handicap : keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah
tangga
Problem Rehabilitasi Medik
1. Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ekstremitas superior dextra 3/3/3/3
dan inferior dextra 3/3/3/3
2. Gangguan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari) dalam hal toileting, dressing,
feeding dan naik turun tangga.
3. Penderita kurang percaya diri dan merasa cemas dengan penyakitnya

Penatalaksanaan
Fisioterapi
Evaluasi :
1. Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ekstremitas superior dextra 3/3/3/3
dan inferior dextra 3/3/3/3)
2. Gangguan motorik halus tangan kanan
3. Program
 Infra Red ekstremitas kanan
 Latihan LGS pasif ekstremitas kanan
 Stretching exercise ekstremitas kanan
 Strenghtening exercise ekstremitas kanan

Terapi Okupasi
Evaluasi :
1. Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ekstremitas superior dekstra 3/3/3/3
dan inferior dekstra 3/3/3/3)
2. Gangguan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari) dalam hal toileting, dressing,
feeding dan naik turun tangga
 3. Program :
 Latihan mobilisasi bertahap
 Pasien dilatih untuk menggerakkan semua sendi dalam batas normal.
 Pasien dilatih untuk dapat meningkatkan kekuatan otot serta meningkatkan
durasi ketahanan otot.
 Pasien dilatih untuk dapat melakukan dan mempertahankan fungsi tangan dalam
hal pola memegang.
 Latihan peningkatan AKS dengan aktivitas ketrampilan dan memberikan
edukasi untuk aktivitas penderita sehari-hari.

Psikologi
Evaluasi :
1. Kontak dan pemahaman baik.
Program :
Memberikan dukungan mental pada penderita dan keluarga agar penderita tidak cemas
dengan penyakit yang dideritanya

Sosial Medik
Evaluasi :
1. Penderita sebagai ibu rumah tangga
2. Biaya perawatan ditanggung BPJS
3. Biaya hidup sehari-hari cukup
Program :
 Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk berobat dan berlatih
secara teratur.

Terapi Wicara
Evaluasi :
1. Kontak dan pemahaman baik
Program :
 Melatih otot-otot wicara
 Latihan bicara dan artikulasi
 Peran keluarga dalam melakukan perawatan dirumah membutuhkan kesabaran.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam