FORMULIR REKAPITULASI

PUSKESMAS : Pedamaran
Bulan :

Cakupan Buku KIA

Jumlah
No DESA % Anak Balita punya Buku
Sasaran Jml Anak Balita Punya Bk KIA
KIA

P L T P L T

1 Pedamaran

2 Rokan Baru

3 Teluk Bano II

4 Suak Temenggung

5 Suak Air Hitam

6 Sei Besar

7 Kubu I

8 Pekaitan

9 Karya Mulya Sari

10 Rokan Baru Pesisir

JUMLAH
REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Cakupan Balita Sakit di MTBS

Jml Balita di MTBS yang

Jml Balita sakit di MTBS % Anak Balita sakit di MTBS % Balita MTB
dirujuk

P L T P L T P L T P
 Jumlah Cakupan SDIDTK

Jml Anak Balita dan Pra % Anak Balita dan Pra Jml Anak Balita dan % Anak Ba
% Balita MTBS dirujuk Sekolah Kontak 1 Sekolah Kontak 1 Prasekolah di SDIDTK 2 prasekolah di
SDIDTK SDIDTK kali/th kali/t

L T P L T P L T P L T P

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN PEKAITAN

drg. YUDHY GUSTIANTO

NIP. 19820801 201408 1 003
 Bulan :

pan SDIDTK Meninggal

% Anak Balita dan Jml Anak Balita dan % Anak Balita dan
prasekolah di SDIDTK 2 Prasekolah SDIDTK di Prasekolah SDIDTK di ISPA Diare Lain2
kali/th rujuk rujuk

L T P L T P L T P L T P L T P

Pedamaran
PEMEGANG PROGRAM

NORIZA,AM.Keb
NIP. 19871603 201703 2 002
 Meninggal Ket.

Lain2

L T

Pedamaran
PEMEGANG PROGRAM

NORIZA,AM.Keb
NIP. 19871603 201703 2 002