Lampiran 1.3.

2
LAPORAN BULANAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
UPK PUSKESMAS PEDAMARAN
Kabupaten/Kota ROKAN HILIR Bulan :
Provinsi RIAU Tahun :

Laki-laki Perempuan Kelompok Rist

No Variabel Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP
1 Jumlah kunjungan layanan IMS
2 Jumlah yang di tes sifilis
3 Jumlah kasus IMS yang diobat
3a Jumlah pasien yang diobat dalam PPB (PPT)
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan
5 Jumlah orang yang diberi KIE
6 Jumlah orang yang diberi kondom
7 Jumlah kondom yang didistribusikan
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK
10 Jumlah bumil yang dites sifilis
11 Jumlah bumil yang sifilis positf
12 Jumlah bumil sifilis positf yang diobat
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtvits Neonatorum
Jumlah
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis
2 Gonore
3 Suspect GO
4 Servisits/Proctts
5 Urethrits non-GO
6 Trikomoniasis
7 Ulkus Mole
8 Herpes Genital
9 Kandidiasis
10 Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV)
Jumlah
IMS dengan ulkus non sifilis (Ulkus Mole, Herpes Genital)
Gonore/Suspect Gonore/Servicitis

Mengetahui Petugas Desa

Kepala Puskesmas Pedamaran

drg. YUDHY GUSTIANTO ………………………………

NIP. 19820801 201408 1 003
 HA-UPK-2

ompok Rist
Total
Pasangan Rist Pelanggan PS Lain2
ugas Desa

……………………