NC PPOK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : An. S
b. Usia : 3 tahun
2. Status Kesehatan
a. Keluhan utama : Batuk berbunyi grok grok dan sesak napas
b. Kualitas : Terasa sangat berat di dada dan sulit bernapas serta
sulit berbicara
c. Upaya yang telah dilakukan : Tiga minggu yang lalu klien telah dibawa
berobat kePuskesmas, dan satu minggu yang lalu ke dokter namun keluhan
hanya sedikit mereda
d. Lama keluhan : Keluhan batuk dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
e. Diagnosa Medis : Bronchitis kronis.
f. Riwayat kesehatan saat ini : Pasien mengeluh batuk berbunyi grok-grok
dan sesaknapas, setelah dibawah ke Puskesmas dan dibawa ke dokter
keluhan pasien hanya sedikit mereda.
g. Riwayat Kesehatan Dahulu :
a. Alergi : Suhu dingin (pilek apabila terpapar suhu dingin)
b. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
h. Riwayat Kesehatan Keluarga: Ayah pasien seorang perokok.
i. Riwayat Lingkungan : Pasien tinggal di perumahan padat penduduk
(ventilasiudara kurang baik).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
a. Kesadaran : Kompos mentis
b. TTV : - Tekanan darah: 110/70 mmHg - Suhu: 37,8oC
- Nadi : 86x/menit - RR: 30x/menit
b. Konjungtiva anemis
c. Mukosa bibir lembab
d. Pengembangan dinding dada simetris
e. Penggunaan otot bantu napas (+)
f. Bunyi paru sonor
 g. Rh (+) di seluruh lapang paru
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan penunjang (foto thoraks): Bronchitis kronis.
5. Terapi yang Diberikan
a. Terapi oksigen 4 lpm
b. Cefotaxime 3x300 mg
c. Dexamethasone 3x2 mg
d. Nebulisasi 2x (ventolin+pulmicort+ns)

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi DiagnosaKeperawatan

1. Ds: sesak nafas Asap rokok/polutan KetidakefektifanBersihanJalanNapas

Mengiritasi jalan
nafas

Do:
Inflamasi
Batuk grok grok

Penggunaan alat bantu nafas

Hipersekresi mukus
Bunyi paru sonor

Fungsi silia menurun

Mukus lebih banyak

Bronchial
menyempit dinding
bronchial menebal
dan mukus
menyumbat airway

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
2. Ds: Mukus lebih banyak, Gangguan pertukaran gas
terjadi dalam waktu
- Sesak napas yang lama
- Sulit bernapas
- Batuk berbunyi grok-
Alveoli rusak &
grok fibrosis

Do:

- TD : 110/70 mmHg Pertukaran O2 &

CO2 terganggu
- Nadi : 86x/menit
- RR : 30x/menit
- penggunaan otot Gangguan
bantu napas (+) Pertukaran Gas
- Rh (+) di seluruh
lapang paru.

3. Ds: Radang / Inflamasi Ketidakefektifan Pola Nafas

pada bronkus
- Keluhan batuk
berbunyi grok grok
- Sesak nafas
Kontriksi Berlebihan
- Sulit bernafas

Do:
Hiperventilasi Paru
- TD 110/70 mmHg
- N 86x/mnt
- RR 30x/mnt Atelektasis
0
- S 37,8 C
- Pengembangan
dinding dada simetris Hipoksemia
- Penggunaan otot
bantu nafas (+),
- Bunyi paru sonor Meningkatnya

- Rh (+) di seluruh Kompensasi

lapang paru Frekuensi Napas

 Ketidakefektifan
Pola Nafas

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
produksi mucus.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler
alveoli.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi udara.

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan

produksi mucus.
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam jalan nafas klien normal
Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator noc

NOC : Status respirasi : kepatenan jalan nafas

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Frekuensi pernafasan

2 Irama pernafasan

3 Kedalaman inspirasi

4 Kemampuan untuk mengeluarkan sekret

Keterangan: 1= deviasi berat / sangat berat

2= deviasi cukup berat / berat
3= deviasi sedang / cukup
4= deviasi ringan / ringan
5= tidak ada deviasi / tidak ada
 NOC : Pencegahan aspirasi

No Indikator 1 2 3 4 5
Mengidentifiasi faktor faktor resiko

Menghindari faktor resiko

Memposisikan tubuh tetap tegak saat makan

dann minum

Memilih makanan sesuai dengan kemampuan

menelan

NIC : manajemen jalan nafas

1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagaimana mestinya
2. Posisikn pasien untuk maksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
4. Memasukkan alat Nasopharingeal airway ( NPA ) atau oropharingeal airway (
OPA ), sebagaimana mestinya
5. Buang sekret dengan mempotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
6. Auskultasi suara catat area ventilasinya menurun atau tidak ada adanya suara
tambahan
7. Kelola penggunaan bronkodilator sebagaimana mestinya
8. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
9. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebgaimana mestinya

NIC : Peningkatan batuk

1. Monitor fungsi paru terutama kapasitas vital, tekanan inspirasi maksimal,

tekanan volume ekspirasi 1 detik ( FEV 1 ) dan FEV1/FVC sesuai dengan
kebutuhan
2. Dukung pasien untuk menarik nafas beberapa kali
3. Minta pasien untuk menarik nafas dalam, bungkukkan ke depan, lakukan tiga
atau empat kali hembusan ( untuk membuka area glottis )
4. Dampingi pasien menggunakan bantal atau selimut yan dilipat untuk menahan
perut saat batuk

NIC : Monitor pernafasan

1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas

2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
nafas dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor suara nafas tamabahan seperti ngorok atau mengi
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 5. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
6. Monitor sekresi pernafasan pasien
7. Buka jalan nafas dengan menggunakan manuever chin lift atau jaw thrust
dengan tepat
8. Monitor hasil foto toraks

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler

alveoli.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan pertukaran gas
pasien dapat teratasi
Kriteria Hasil : sesuai dengan indicator NOC

NOC: Status Pernapasan: Pertukaran Gas

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaO2)

2. Tekanan parsial karbondioksida di darah arteri

(PaCO2)

3. pH arteri
4. Keseimbangan ventilasi dan perfusi
5. Saturasi oksigen
6. Dispnea saat istirahat
7. Hasil rontgen dada
Keterangan: 1= deviasi berat / sangat berat
2= deviasi cukup berat / berat
3= deviasi sedang / cukup
4= deviasi ringan / ringan
5= tidak ada deviasi / tidak ada
NOC: Status Pernapasan
No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Suara auskultasi napas

2. Penggunaan otot bantu napas

3. Suara napas tambahan

 4. Batuk

5. Frekuensi pernapasan

Keterangan: 1= deviasi berat / sangat berat

2= deviasi cukup berat / berat
3= deviasi sedang / cukup
4= deviasi ringan / ringan
5= tidak ada deviasi / tidak ada

NIC: Monitor Pernapasan

1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu napas,
dan retraksi pada otot superclaviculas dan interkosta
3. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara napas tambahan
5. Kaji perlunya penyedotan pada jalan napas dengan auskultasi suara napas ronki
di paru
6. Monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak napas tersebut
7. Monitor hasil foto thoraks
8. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
9. Catat perubahan pada saturasi oksigen, volume tidal akhir karbondioksida dan
perubahan analisa gas darah dengan tepat

NIC: Terapi Oksigen

1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
5. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien untuk bernapas
6. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan perangkat oksigen
dirumah
 7. Atur dan ajarkan pasien mengenai penggunaan perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi udara.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2 x 10 menit diharapkan pasien
dapat mengurangi sesak dan RR kembali normal.
Kriteria Hasil : sesuai Indikator NOC

NOC : Status Pernafasan : Ventilasi

No Indikator
1 Penggunaan
pernafasan
2 Suara nafas tambahan
3 Dispnea saat istirahat
4 Restraksi dinding dada
5 Gangguan vokalisasi
1 2 3 4 5 Ket.
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kiaran normal
5. Tidak aa deviasi dari kisaran normal

NOC : Status Pernafasan

No Indikator
1 Frekuensi pernafasan
2 Irama pernafasan
3 Kedalaman inspirasi
1 2 3 4 5 Ket.
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kiaran normal
5. Tidak aa deviasi dari kisaran normal

NIC : Monitor Pernafasan

1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas.

2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas,
dan retraksi pada otot supraclavikulas dan interkosta.
3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi.
4. Monitor pola nafas ( misal., bradipneu, takipneu, hipervntilasi, pernafasan kusmaul,
pernafasan 1:1 , apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic).
5. Monitor kemampuan pasien batuk efektif pasien.
6. Cata onset, karakteristik, dan lamanya batuk.
7. Monitor keluhan nafas pasien, termasuk kegiatan yang meningatkan atau
memperburuk sesak nafas tersebut.
8. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nabulizer).