Hipertiroidisme

Pendahuluan

Hipertiroidisme adalah keadaan abnormal kelenjar tiroid dengan

terdapatnya peningkatan produksi hormon tiroid sehingga kadarnya
meningkat di dalam darah yang ditandai dengan penurunan berat badan,
gelisah, tremor, berkeringat, dan kelemahan otot.
Sebagian besar kasus hipertiroid pada anak disebabkan oleh
penyakit Graves. Sekitar 5% dari seluruh pasien dengan hipertiroid terjadi
pada usia kurang dari 15 tahun dengan kejadian tertinggi pada saat remaja.
Penyakit Graves dapat terjadi pada anak berusia 6 minggu sampai 2 tahun
yang dilahirkan dari ibu tanpa riwayat hipertiroid. Insidensnya pada
wanita lima kali lebih tinggi dibandingkan dengan pria. Hipertiroidisme
kongenital terjadi saat prenatal dan muncul pada beberapa minggu atau
beberapa bulan kemudian setelah bayi lahir dari ibu yang mengalami
penyakit Graves saat hamil. Angka kejadiannya sebesar 2% pada bayi
yang lahir dari ibu yang mengalami penyakit Graves.

1
Etiologi

Penyebab hipertiroid biasanya dapat diketahui berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Temuan yang penting terutama mengenai lamanya
gejala telah muncul, terdapatnya pembesaran kelenjar tiroid terlokalisir
atau difus, dan adanya manifestasi ekstratiroid. Pemeriksaan laboratorium
seperti penentuan uptake radioiodine, scan tiroid, antibodi antitiroid, dan
TSH membantu dalam mengetahui penyebabnya meskipun tidak selalu
rutin dikerjakan.

Gambar 1.
Jaras sekresi hormon tiroid.

2
Hipertiroidisme kongenital/neonatal

Hipertiroidisme kongenital biasanya memiliki awitan sejak masa prenatal

dan muncul setelah lahir atau beberapa hari setelah lahir, dan kadang
awitannya terlambat beberapa minggu setelah lahir atau lebih. Insidensnya
lebih kurang 2% dari bayi yang lahir dari ibu yang mempunyai penyakit
Graves, sedangkan laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Hipertiroidisme kongenital terjadi karena adanya transfer TRSAb
(Thyrotropin Receptor Stimulating Antibody) dari ibu ke bayi melalui
plasenta; namun awitan klinis, berat, dan perjalanan penyakitnya
dipengaruhi oleh adanya TRBAb (Thyrotropin Receptor Blocking
Antibody) dan obat antitiroid yang dikonsumsi oleh ibu.
Bayi dengan hipertiroid kongenital memiliki kadar T4 dan T3 yang
tinggi, meskipun kadang tidak meninggi saat lahir karena obat antitiroid
yang diminum oleh ibu sebelum persalinan. Pemeriksaan hormon tiroid
berguna untuk konfirmasi diagnosis dan harus dikerjakan pada setiap bayi
yang dicurigai mengalami hipertiroid kongenital. Sebagian besar bayi lahir
prematur dan memperlihatkan pertumbuhan intrauterin yang terlambat.
Bayi kelihatan sangat gelisah, iritabel, dan hiperaktif. Dapat ditemukan
pula mikrosefali dan pembesaran ventrikel jantung. Mata terlihat terbuka

3
dan menonjol (eksoftalmus), terdapat takikardia, takipnea, dan
peningkatan suhu tubuh. Pada keadaan yang berat dapat terjadi penurunan
berat badan yang progresif meskipun makan sangat kuat. Gejala lain
seperti hepatosplenomegali, ikterus, gagal jantung, dan hipertensi berat
dapat terjadi. Jika terapi tidak segera diberikan pasien mungkin akan
meninggal.
Pengobatan yang diberikan adalah propranolol oral 2 mg/kg/hari
dalam tiga dosis, propiltiourasil (PTU) 5–10 mg/kg/hari yang diberikan
setiap 8 jam, ditambah larutan lugol 1 tetes setiap 8 jam. Setelah keadaan
eutiroid tercapai, hanya PTU yang diteruskan dan diturunkan secara
bertahap untuk mempertahankan keadaan eutiroid. Remisi dapat terjadi
pada usia 3–4 bulan namun kadang menetap sampai masa kanak-kanak
.
Penyakit Graves

Penyakit Graves merupakan bentuk hipertiroid yang paling sering

ditemukan dan dapat timbul pada berbagai usia. Insidens pada wanita lima
kali lebih sering daripada pria. Puncak insidens adalah pada usia 20–40
tahun. Pada lebih dari 60% pasien ditemukan riwayat keluarga dengan
penyakit ini. Insidens yang pasti pada anak belum diketahui.

4
Patofisiologi
Penyakit Graves adalah suatu penyakit autoimun di mana limfosit T
diaktifkan oleh antigen di dalam tiroid sehingga merangsang limfosit B
menghasilkan antibodi dalam darah untuk melawan antigen tersebut.
Selain itu terdapat antibodi lain yang dibentuk terhadap komponen
reseptor TSH, yang disebut imunoglobulin perangsang tiroid (thyroid
stimulating immunoglobuline) yang mengaktifkan reseptor sehingga
menimbulkan hipertiroidisme.
Salah satu teori timbulnya penyakit Graves adalah terjadinya defek
pada limfosit T penekan yang menyebabkan limfosit T penolong
merangsang limfosit B untuk membentuk autoantibodi tiroid. Namun
mekanisme yang mencetuskan proses imunologis masih belum diketahui.
Karena proses tersebut terjadi perangsangan kuat sekresi hormon tiroid
sehingga kadar T4 dan T3 dalam darah yang tinggi akan menghambat
sekresi TSH sehingga kadarnya di dalam darah menjadi rendah.
Peningkatan kadar hormon tiroid cenderung meningkatkan pembentukan
antibodi, sementara penurunan kadar hormon tiroid akibat pengobatan
cenderung menurunkan tetapi tidak mencegah secara tuntas pembentukan
antibodi.

5
Predisposisi genetik Faktor inisiasi

Fungsi limfosit T abnormal

Fungsi limfosit B abnormal

Antibodi
antiotot
Autoantibodi perangsang tiroid orbita

Hipertiroid
Oftalmopati

Gambar 2. Hipotesis etiologi dan patogenesis penyakit Graves.

Manifestasi klinis
Selama masa anak dan remaja kebanyakan pasien dengan penyakit Graves
memperlihatkan gejala dan tanda klasik. Pada awal perjalanan penyakit
gejala dan tanda spesifik pada anak adalah struma, takikardia, cemas,

6
peningkatan tekanan darah, proptosis, peningkatan nafsu makan, tremor,
kehilangan berat badan, dan tidak tahan udara panas. Meskipun gejala
hipertiroid akibat penyakit Graves bervariasi, namun cenderung lebih
berat dari penyebab hipertiroid lainnya. Kelainan mata ditemukan pada
lebih dari separuh pasien Graves dan pembesaran kelenjar tiroid hampir
selalu dijumpai. Jika hal tersebut tidak ditemukan, maka kemungkinan
penyakit Graves diragukan dan penyebab lain harus dicari.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves
adalah pengukuran kadar tiroksin (T4) dalam darah yang meningkat pada
hipertiroid. Hormon penstimulasi tiroid (TSH) menurun pada keadaan
hipertiroid. Jika keadaan hipertiroid telah ditegakkan, maka pemeriksaan
laboratorium lain mungkin diperlukan seperti pemeriksaan triiodotiroksin
(T3), antibodi tiroid, dan ambilan radioaktif iodine. Pemeriksaan terakhir
ini dilakukan jika diagnosis penyakit Graves belum meyakinkan.

Tata laksana
Tujuan pengobatan penyakit Graves adalah tercapainya kembali kadar
hormon tiroid yang stabil pada keadaan metabolismenya. Ada tiga
modalitas terapi yang terbaru yaitu obat antitiroid, yodium radioaktif, dan
pembedahan. Faktor yang mempengaruhi pilihan pengobatan antara lain

7
adalah usia pasien, jenis hipertiroid, besar kelenjar tiroid, alergi obat, dan
beratnya keadaan hipertiroid. Ketiga terapi tersebut tidak diindikasikan
pada pasien hipertiroid dengan hasil pemeriksaan ambilan yodium rendah.
Hipertiroid dengan ambilan yodium yang rendah biasanya merupakan
tiroiditis yang akan sembuh secara spontan. Pengobatan dengan -bloker
biasanya dapat mengontrol gejala hipertiroid pada pasien tersebut.

Obat antitiroid
Sebagian besar ahli endokrin anak merekomendasikan pengobatan medis
dengan yodium radioaktif dan pembedahan. Dua macam obat golongan
tionamid yang dipakai secara luas adalah propiltiourasil (PTU) dan
metimazol (Tapoazole). Kedua obat ini menghambat biosintesis hormon
tiroid dan menurunkan kadar hormon tiroid sebelum terapi yodium
radioaktif atau pembedahan.
Dosis awal PTU adalah 5–10 mg/kg/hari yang diberikan dalam tiga
dosis, sedangkan metimazole 0,25–1 mg/kg/hari yang diberikan sekali
atau dua kali sehari. Pemantauan klinis harus dilakukan setelah terapi
dimulai. Peningkatan kadar TSH yang melebihi nilai normal merupakan
petanda terjadinya kelebihan dosis pengobatan dan menyebabkan kelenjar
tiroid bertambah besar. Respon klinis akan terlihat setelah 2–3 minggu
terapi dan kontrol yang ketat dilakukan dalam 1–3 bulan. Dosis dapat

8
diturunkan sampai ke dosis minimal untuk mempertahankan keadaan
eutiroid.
Reaksi toksik yang dapat terjadi pada pemakaian kedua obat
tersebut kebanyakan ringan tetapi kadang dapat mengancam kehidupan.
Reaksi ini tidak dapat diperkirakan dan dapat timbul segera atau beberapa
lama setelah terapi diberikan. Sering terjadi leukopenia yang bersifat
sementara dan tanpa gejala klinis, dan bukan merupakan petanda
agranulositosis. Hal ini bukan suatu alasan untuk menghentikan
pengobatan. Ruam dan urtikaria juga sering terjadi, namun dapat diatasi
dengan penghentian sementara terapi kemudian memulai kembali dengan
obat antitiroid yang lain. Litium karbonat atau yodium stabil dapat
digunakan untuk menghambat pelepasan hormon tiroid pada pasien yang
tidak toleran dengan obat antitiroid meskipun obat ini jarang digunakan.
Reaksi yang berat dapat berupa agranulositosis, hepatitis, gagal hati,
sindrom menyerupai lupus (lupus-like syndrome), gromerulonefritis, dan
vaskulitis pada kulit dan berbagai organ. Meskipun jarang, reaksi ini
pernah dilaporkan pada pemakaian kedua obat di atas. Pemantauan fungsi
hati secara rutin tidak diperlukan pada pemakaian obat ini.
Pengobatan dapat diberikan selama lima tahun atau lebih dan
remisi sebesar 25% dapat terjadi setiap dua tahun pengobatan. Jika terjadi
relaps yang biasa timbul dalam 3 bulan atau 6 bulan setelah terapi

9
dihentikan, maka terapi harus dimulai kembali. Pada pasien hipertiroid
berat dapat diberikan β-bloker seperti propranolol dengan dosis 0,5–2
mg/kg yang diberikan dalam tiga dosis. Obat ini digunakan untuk
mengontrol manifestasi hiperadrenergik seperti tremor, gelisah, takikardia,
dan keringat yang banyak. PTU dan metimazol dapat diberikan pada ibu
hamil dan menyusui dengan dosis paling minimal.

10
 Tata laksana Hipertiroidisme
dengan Obat Antitiroid

Hipertiroidisme
Penyakit Graves

Obat antitiroid Sedang – PTU 50g, dibagi 3 dosis

MMI 10g, dibagi 2 dosis
Berat – PTU 100-150g, dibagi 3
dosis
4 minggu
MMI 20-30g, dibagi 2 dosis

Tes TSH
dan FTE*

TSH TSH TSH <0,5 uU/ml,

<0,5 uU/ml, <0,5 uU/ml, FTE rendah
FTE tinggi FTE normal

Kurangi dosis
atau tambahkan
Lanjutkan T4
atau naikkan
dosis obat
antitiroid
Pantau setiap 1-2
bulan: TSH >0,5 Tanda-
Kurangi dosis FTE normal tanda
4-8 minggu secara progresif atau rendah remisi
jika TSH dan
FT4E normal
Kurangi dosis
setelah 6-12
bulan
Hentikan obat
setelah 12 bulan

Pantau 3-6 bulan

dan 9-12 bulan,
selanjutnya setiap 11
tahun
Gambar 3. Tata laksana hipertiroid dengan obat antitiroid.

Tabel 1. Dosis obat

Nama obat Dosis/hari Pemberian
Propiltiourasil 5-10 mg/kg Dalam 3 dosis
Metimazol 0,25-1,0 mg/kg Dalam 1 atau 2 dosis
Propranolol 0,5-2,0 mg/kg Dalam 3 dosis

Pengobatan dengan yodium radioaktif

I131 merupakan terapi pilihan pada pasien Graves yang relaps dengan
pengobatan antitiroid jangka lama, pasien dengan penyakit tirokardiak
yang berat, pasien dengan multinodular toksik atau uninodular, dan pasien
yang hipersensitif terhadap obat antitiroid. Terapi I131 harus dihindari atau
ditunda pada pasien Graves dengan oftalmopati aktif terutama jika pasien
perokok.
Dosis yang dipakai untuk terapi I131 berkisar antara 185–555 MBq
(5-15 mCi), tergantung dari ukuran struma dan besarnya ambilan dari
dosis I131 sebelumnya. Pada struma nodular toksik dibutuhkan dosis yang
lebih besar untuk mencapai keadaan eutiroid. PTU diberikan sebelum
terapi I 131 untuk menurunkan satu dosis dari keur terapi I 131
terhadap efek
radioprotektif. Metimazol hanya diberikan sebelum pemberian I131 pada

12
pasien hipertiroid yang berat atau struma yang sangat besar untuk
mencegah eksaserbasi hipertiroid karena tiroiditis sementara (transien)
yang disebabkan oleh radiasi. Obat-obat antitiroid ini diberikan untuk
mencapai eutiroid dan kemudian dihentikan 3–5 hari sebelum pemberian
I131. Pengobatan dengan radioaktif ini membutuhkan waktu 2–4 bulan.
Setelah terapi biasanya pasien menjadi hipotiroid sehingga membutuhkan
pemberian hormon tiroid alamiah sekali sehari. Kondisi pasien harus
dipantau dan dilakukan pemeriksaan darah sekali sebulan untuk
mengetahui efektivitas pengobatan dan untuk memulai suplemen hormon
tiroid jika dibutuhkan. Terapi dengan I131 mempunyai efektivitas 90–95 %
namun pasien kadang-kadang membutuhkan dosis kedua.
Anak yang mendapatkan pengobatan I131 harus dihindari terpapar
dengan salivanya karena sejumlah kecil radioiodin dikeluarkan dalam
saliva. Pasien juga harus dijauhkan beberapa meter dari anak lain selama
2–3 hari dan dihindari tidur bersama pada satu tempat tidur selama periode
pengobatan.

Pembedahan
Tiroidektomi jarang direkomendasikan pada penyakit Graves. Indikasi
spesifik seperti pasien dengan struma yang sangat besar dan resisten
dengan radioaktif, pasien hamil dengan struma nodular yang alergi dengan

13
antitiroid, dan pasien yang alergi dengan antitiroid dan tidak ingin diterapi
dengan I131. Prosedur pembedahan harus dilakukan oleh ahli bedah yang
berpengalaman dan hanya dilakukan setelah pemberian obat-obatan.
Pasien harus mencapai keadaan eutiroid sebelum dioperasi untuk
mencegah timbulnya krisis tiroid setelah operasi. PTU atau metimazol
diberikan 7–10 hari sebelum operasi dan ditambahkan yodium inorganik
untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar tiroid. Jika pasien tidak dapat
menerima PTU atau metimazol,diberikan β-bloker dengan yodium
inorganik. Pada pasien struma nodular toksik, yodium inorganik tidak
dapat diberikan karena dapat menimbulkan eksaserbasi hipertiroid.
Komplikasi operasi yang dapat terjadi adalah hipoparatiroid dan
kerusakan nervus laringeus rekuren. Komplikasi tersebut jarang terjadi
namun hipotiroid permanen sering timbul. Oleh sebab itu pasien harus
ditindaklanjuti dalam satu bulan, kemudian interval beberapa bulan, dan
selanjutnya setiap tahun dengan memantau kadar T4 bebas dan tirotropin
dalam serum.

14
Gambar 4. Gambar skematis pembedahan
tiroid.

Pemilihan terapi
Pemilihan terapi yang terbaik untuk penyakit Graves mungkin sulit dan
rumit, tetapi perlu diingat bahwa ketiga pilihan terapi di atas sama baiknya
dan memberikan hasil yang baik jika dilakukan oleh dokter yang
berpengalaman. Kebanyakan pasien memutuskan untuk memulai
pengobatan dengan PTU atau metimazol bersama dengan β-bloker, dan
selanjutnya mempertimbangkan kembali pilihan terapi lain setelah merasa
baik dan tenang. Hal ini merupakan pendekatan singkat yang baik dalam
pengobatan penyakit Graves dan sering direkomendasikan. Meskipun
pilihan terapi berada di tangan pasien, namun dokter harus

15
merekomendasikan kepada pasien berdasarkan pengalamannya. Pasien
harus diyakini dengan baik dan merasa nyaman dengan terapi yang dipilih.

16
Hipertiroidisme neonatal
Riwayat penyakit tiroid pada ibu atau anggota keluarga lain 1
Riwayat tirotoksikosis neonatal sebelumnya 2
Pemeriksaan fisik: struma, takikardia, tanda lain tirotoksikosis 3

Penyakit Graves maternal, terapi antitiroid maternal, atau Tidak terdapat riwayat penyakit tiroid maternal
Riwayat pengobatan penyakit Graves sebelumnya Goiter neonatal
dengan radioiodin atau pembedahan

TSH, T4 bebas, dan T3

TSH, T4 bebas dan T3 Antibodi reseptor TSH
Antibodi reseptor TSH

↑ TSH sesuai usia ↓ TSH (<0,01) ↓ TSH sesuai usia

T4 bebas dan/atau ↑ T4 bebas sesuai ↑ T4 bebas dan T3 sesuai usia
T3 normal atau ↓ usia TRAb (-)
TRAb (+) (>15%) ↑ T3 sesuai usia
Obat antitiroid TRAb (+) (>15%)
maternal
Gejala dan tanda tirotoksikosis Eutiroid
Eutiroid TSH dan T4 bebas
Eutiroid Gejala dan tanda normal
tirotoksikosis Mulai propranolol, iodin, dan ↓ TSH (<0,01)
bila gejala memburuk beri ↑ T4 bebas
obat antitiroid sesuai usia
Pantau Trab 8, TSH, T3, dan Eutiroid
T4 bebas TRAb (-)

Pantau TSH dan T4 Mulai propranolol, Pantau TSH, T4

bebas iodin, dan bila gejala bebas
Berikan tiroksin bila memburuk beri obat Ab reseptor TSH
TSH tidak kembali antitiroid dan
Bila TRAb (+) pantau Bila TRAb tetap (-)
normal fungsi tiroid dan lakukan analisis DNA Gejala dan tanda
TRAb sampai TRAb untuk mutasi klinis tirotoksikosis
(-) germinal pada
Observasi dan Pantau fungsi tiroid dan Pengobatan hipertiroidisme
evaluasi TSH, T4 TRAb sampai TRAb (-) diturunkan bertahap kongenital yang tidak
Pengobatan diturunkan saat gejala klinis diperantarai sistem
bebas untuk menghilang untuk imun
perkembangan bertahap saat gejala
mempertahankan tes Observasi Observasi 17
tirotoksikosis klinis menghilang dan
pertahankan tes fungsi fungsi tiroid normal
dan/atau struma
klinis tiroid normal
 Gambar 5. Algoritme tata laksana hipertiroidisme neonatal.

Hipertiroidisme

Anamnesis
Takikardia, struma, eksoftalmus
Tanda dan gejala lain

↑ Hormon tiroid
Demam ↓ TSH Hormon tiroid ↑
TSH ↑ atau normal

Nyeri USG
tekan
tiroid Subunit-α Subunit-α
bebas ↑ bebas normal
Nodul Dengan atau tanpa tiromegali
difus pada pemeriksaan fisis
MRI
Pencitraan
radionuklida
Antibodi reseptor TSH dan tiroid

Nodul panas
atau hiperfungsi TRAb ↑ Seluruhnya Hanya Resistensi
Tirotoksikosis mempunyai ATgAb, hipofisis
faktisia titer tinggi APTO ↑ Adenoma terhadap
hipofisis hormon
pensekresi TSH tiroid
Nodul tiroid
otonom
Penyakit Fase awal tiroiditis
Tiroiditis Graves limfositik kronik
subakut juvenil Terapi oktreotid Terapi
kemudian reseksi Triac
Enukleasi bedah dan/atau atau D-
bedah radioterapi T4
Hashitoksikosis

Badai tiroid
Obat antitiroid Blokade β-adrenergik Tiroidektomi subtotal Terapi
atau total radioiodin

Gambar 6. Algoritme tata laksana hipertiroidisme. 18

Kepustakaan.

1. Dallas JS, Foley TP. Hyperthyroidism. In : Fima Lifshitz

ed. Pediatrics Endocrinology 3th ed. New York : Marcel
Dekker, Inc. 1996 : 401-12
2. Utiger DR. Hyperthyroidism In : Felig P, Baxter JD eds.
Endocrinology and metabolism 2nd ed. New York : Hill
Book Company 1987 : 417-37
3. Singer PA et al. Treatment Guidelines for Patients With
Hyperthyroidism and Hypothyroidism. JAMA 1995; 273:
808-12
4. Woeber KA. Update on the Management of
Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Archives of
Pediatrics and Adolescent Medicine 2000: URL.
http/www.archpedi.ama-assn.org/
5. German D ST. Making a Diagnosis of Hyperthyroidism .
2000: URL . http/www.drkop.com Hyperthyroidism
6. Richland College. Treatment Thyroid Disorder. 2000:
URL. http/www.Biol..Treatment for Thyroid Disorder
7. Knoll Pjharmaceutical Company. Understanding your
Child’s Thyroid USA : Mount olive 1998; 9-26

19
8. Greenspan FS. Hyperthyroidism & Thyrotoxicosis In :
Greenspan FS, Stewler GJ, eds. Basic & clinical
Endocrinology 5th ed. USA : Appleton & lange 2000:
233-41
9. Ganong WF. Hipertiroidisme dalam : Djauhari WM. Ed.
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran 17 ed. Jakarta : EGC.
1999 : 323-27
10. Foley TP, Peter F. Hyperthyroidism In : Hochberg Z ed.
Practical Algorithms in Pediatric Endocrinology.
Switzerland : Karger.1999 : 78
11. Foley TP, Peter F. Neonatal Hyperthyroidism In :
Hochberg Z ed. Practical Algorithms in Pediatric
Endocrinology. Switzerland : Karger.1999 : 80
12. LaFranchi S. Hyperthyroidism. In : Behrman ER ed.
Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed . Philadelpia : WB
Sander Company 2000 : 1709-12
13. Ridgway C, Wartofsky L. Hyperthtyroidsm Managemant
with Antithyroid Drugs dalam Thyroid Disease
Manager : URL
http://www.thyroidmanager.org/algorithms/algorithm15.h
tm

20