FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Jerry Berlianto Binti Tanda Tangan

NIM : 11.2017.078 ...............................

Topik : Anestesi Umum

DokterPembimbing : dr. Bambang Priambodo, Sp. An ...............................

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jalan Masjid No. 305, Jati bening,

Umur : 51 tahun
Bekasi

Jenis kelamin : Laki - laki Tanggal masuk RS : 20 Februari 2019

II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 21 Februari 2019 pukul 09.00 di ruangan
penerimaan pasien RSAU dr. Esnawan Antariksa

2.1. Keluhan Utama

Gigi geraham bengkak sejak 3 hari SMRS
2.2. Keluhan Tambahan
Tidak dapat membuka mulut dan disertai nyeri

2.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan gigi geraham bengkak. Keluhan sudah dirasakan sejak
3 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan terus menerus dan terasa pada gigi geraham pada
bagian atas dan bawah. Pasien merasakan nyeri disertai dengan kesulitan untuk
membuka mulut, pasien juga mengeluhkan sulit untuk makan dan minum.

2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat asma, tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus, tidak memiliki riwayat penyakit jantung, tidak memiliki riwayat
penyakit hepar maupun penyakit kelainan darah, serta keganasan. Riwayat alergi
obat dan makanan juga disangkal pasien.

2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa orang tuanya tidak ada yang mengalami hal seperti ini
sebelumnya, pasien mengakui tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus, tidak ada
yang menderita penyakit jantung, tidak ada yang menderita asma, serta riwayat
anggota keluarga dengan pendarahan sulit berhenti, tumor atau kanker, dan penyakit
menurun lainnya tidak ada..

2.6. Riwayat Operasi, Anestesi, Pengobatan, Kebiasaan, dan Alergi

Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Pasien tidak
merokok, tidak mengkonsumsi minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obat-
obatan, baik yang diresepkan tenaga medis maupun atas inisiatifnya sendiri. Pasien
juga tidak mengkonsumsi jamu maupun minuman/obat herbal lainnya. Pasien
menyangkal riwayat alergi, termasuk alergi obat, mencakup bersin atau gatal terhadap
debu atau makanan tertentu, dan terhadap obat-obatan.
Persiapan Pre Operasi
Anamnesis ( Mei 2018)
A (Allergy) : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan penyakit
M (Medication) :-
P (Past Illnes) :-
L (Last Meal) : Puasa mulai 00.00 WIB (6 - 8 jam sebelum operasi)
E (Environment) : nyeri pada gigi

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 92 kg
Tinggi Badan : 158 cm

Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah :130/80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 82x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

Hidung : Simetris, kavum hidung lapang, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga : Simetris, liang telinga lapang, MT intak +/+, sekret -/-

Mulut : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, kripta tidak melebar, uvula
berada di tengah bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), geraksendi temporo
mandibula baik

Gigi geligi : Gigi palsu (-), gigi goyang (-), gigi depan menonjol (-)
 Leher : Leher pendek (-), gerak vertebra servikal baik, KGB tidak teraba

membesar

Thorax : Bentuk simetris, gerak dinding dada simetris

Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vocal fremitus simetris, sonor +/+ Suara nafas vesikuler normal,
Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : datar, simetris, teraba supel, nyeri tekan (-) tampak benjolan (-),
bising usus (+) normal.

Anggota gerak

Ekstremitas atas : Sensorik dan motorik dalam batas normal, Edema tangan (-/-),
akral hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-),CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah : Sensorik dan motorik dalam batas normal, Edema kaki
(-/-), akral hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-),CRT < 2 detik

Genital dan colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi.

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hemgoblin : 13,3g/dl
Leukosit : 7900 mm3
Hematokrit : 42%
Trombosit : 31000 mm3

V. Status Fisik ASA

ASA 1

VI. Diagnosis Kerja

Multiple Impaksi
VII. Rencana Tindakan Bedah
Odontektomi

VIII. Rencana Tindakan Anestesi

General Anestesi

IX. Preoperasi
1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi.
2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan tutup kepala
3. Memastikan kapan terakhir kali pasien makan
4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan
5. Menanyakan apakah ada riwayat asma
6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis atau sistemik lainnya (hipertensi,
dm, dll)
7. Menyakan apakah pasien ada kelaianan tulang belakang
8. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu atau gigi goyang, kacamata, lensa
kontak, alat bantu dengan.
9. Lakukan pemeriksaan fisik dan sesuaikan jika ada hasil dari pemeriksaan
penunjang ( ct scan, USG, MRI,dll)
10. Memastikan atau memasang IV line yang lancar

X. Intra Operasi
Lama pembiusan : 80 menit
Lama operasi : 60 menit (09.20-10.20 WIB)

Tindakan anestesi

Jenis anestesi : General anesthesia

Premedikasi : Fentanyl 150 mcg

Induksi : Propofol 150 mg

Notrixum 30 mg

Teknik inhalasi : Kontrol respirasi dengan ETT No.6,5 dan ventilator

Maintenance : Sevofluran, N2O, O2

Anestesi dimulai : pk. 09.20

Posisi pasien : tidur dengan kepala diganjal kain (di ekstensikan)

Teknik analgesi :

- Setelah dilakukan premedikasi, masukan obat induksi dengan propofol 150 mg

- Lakukan oksigenasi dengan sungkup
- Setelah ventilasi dapat dikuasai, masukan pelumpuh otot Notrixum 30 mg
- Tunggu notrixum bekerja sekitar 3-5 menit. Lihat apakah otot perut sudah relaks.
- Bekali dengan oksigenasi O2 100% sebelum dilakukan intubasi
- Intubasi, respirasi kontrol dengan ventilator
- Maintanance dengan O2 , N2O , sevoflurane

Durante Operasi

Operasi dimulai : pk. 09.25

Keadaan umum : baik

Monitoring Tanda vital (/15 menit)

Tekanan darah : 100/60 mmHg – 130/85 mmHg

Nadi : 80-110x /menit

Saturasi O2 : 98%-100%

Maintenance dengan O2 sebanyak 3 L/menit

N2O sebanyak 3 L/menit

Sevoflurane 2 %

Cairan yang masuk : RL 500 cc

Cairan yang keluar : perdarahan 75 cc, urine (-)

Operasi selesai : pk. 10.25

Lama operasi : 60 menit

Anestesi selesai : pk. 10.45

Lama anestesi : 80 menit

XI. Post Operasi
- Setelah operasi, pasien tetap harus tidur dengan posisi miring untuk mencegah
aspirasi.
- Pasien dirawat di Recovery Room sebelum dipindahkan kembali ke bangsal
- Selama berada di Recovery Room tekanan darah, jumlah denyut nadi, dan saturasi O2
harus selalu dimonitor. Pasien juga diberi O2 3 liter per menit lewat nasal kanul untuk
mempertahankan saturasi O2 tetap berkisar antara 99-100%
- Bila Alderete Score ≥ 8 tanpa nilai 0, pasien boleh dipindahkan ke ruangan
- Bila pasien sadar penuh, tidak mual dan muntah, serta telah terdengar bising usus
maka pasien boleh makan dan minum sedikit-sedikit
- Tensi, nadi, dan pernafasan harus tetap diawasi setiap setengah jam
- Bila pasien merasa mual dan atau muntah, dapat diberi antiemetik Metoklopramide 5
mg i.v.
- Bila pasien merasa kesakitan, dapat diberi analgetik Ketorolac 30 mg IV tiap 8 jam
- Program cairan: berikan infus Ringer Laktat 20 tetes per menit
Aldrete Score
Kesadaran :2
Respirasi :2
Sirkulasi :2
Warna kulit :2
Aktivitas :2
Total : 10
VAS :0

XII. Penatalaksanaan
 Monitor tanda-tanda vital dan perdarahan
 Dapat pindah ruangan bila aldrete score > 8 dan VAS < 3

INSTRUKSI PASCA ANESTESI

Pasien dirawat di RR dalam posisi supine, oksigen 3 liter/menit, awasi respirasi, nadi,
tensi tiap 15 menit. Bila tensi turun dibawah 90/60, berikan kristaloid atau ephedrine 10 mg.
Bila muntah, berikan ondansetron 4 mg. Bila kesakitan, berikan ketorolac 15 mg. Infus RL
dan NaCl 1500 cc/24 jam dengan tetesan 18 tetes per menit. Setelah sadar, pasien di rawat di
ruang perawatan sesuai dengan bagian operator. Bila aldrette skor > 8 dan VAS < 3 ,
dipindah ke ruang perawatan.

Setelah pasien sadar, pasien dipindahkan ke ruang perawatan.

1. Awasi keadaan umum, perdarahan, selama 2 jam post operasi.

2. Cek darah rutin & elektrolit dan dikoreksi bila perlu.
3. Bila tidak ada mual, tidak ada muntah, bising usus (+), boleh makan dan minum secara
bertahap.
Bila nyeri bertambah, konsultasi ke bagian anestesi.