Form SIPP Baru, Permenkes 148 Tahun 2010
Form SIPP Baru, Permenkes 148 Tahun 2010
Form SIPP Baru, Permenkes 148 Tahun 2010
Kepada Yth,
Bupati Brebes
c.q Dinas Kesehatan Kabupaten
di
BREBES
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
H.K.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STR/ SIP yang masih berlaku,
2. Fotokopi ijazah Ahli Madya Keperawatan atau ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih tinggi
3. Fotokopi KTP
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter,
5. Surat keterangan memiliki tempat praktik,
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar,
7. Surat Ijin Wilayah
8. Surat Pernyataan Tunduk Patuh terhadap Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku
9. Rekomendasi dari organisasi profesi
............................, ......................2013
Pemohon
( ........................................................)
SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Dengan ini menerangkan, bahwa benar memiliki Tempat Praktik Keperawatan yang
beralamat pada :
Desa/ Kelurahan : .............................................................................................
RT / RW : .............................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................
Kabupaten : Brebes
Brebes, ..............................2013
Yang membuat
(..............................................)
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PPNI KABUPATEN BREBES
Sekretariat : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Brebes
Jl. Jend. Sudirman No. 181, Telp. ( 0283 ) 671431
Brebes 52212
REKOMENDASI
Nomor : ......../ Rek.SIPP / PPNI / .... / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) Kabupaten Brebes, setelah meneliti kecakapan dan kompetensi serta kelengkapan
persyaratan yang diajukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor H.K.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat dan Peraturan Daerah Kabupaten Brebes No. 18 tahun 2001, dengan ini
memberikan rekomendasi / persetujuan pengajuan Ijin Praktik Perawat kepada :
Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
NIRA : ............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................
Unit Kerja : ............................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................
Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dan pelanggaran maka rekomendasi ini
dapat ditinjau kembali atau dicabut.
Brebes, ...................2013
PPNI Kabupaten Brebes
Sekretaris
(................................................)
PERSYARATAN LAINNYA:
Dikumpulkan dalam Stopmap warna Merah.
Copy masing-masing 1 , untuk Arsip