Form SIPP Baru, Permenkes 148 Tahun 2010
Form SIPP Baru, Permenkes 148 Tahun 2010
Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir :.....................................................................
Ruangan/Unit :.....................................................................
Komisariat PPNI :.....................................................................
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan .................
tahun ..................... sampai dengan bulan .......................... tahun ........., memperoleh
..................... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Total
Berkas Bobot
No Komponen tahun x
pendukung 2012 2013 2014 2015 2016 maksimal/tahun
bobot
1. Pengalaman aktif
sebagai perawat
Salinan
yang
surat
memberikan
keterangan
pelayana
atasan yang
langsung kepada
berwenang
pasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman
sebagai
sebagai dosen
pembimbing
pembimbing
klinik dari
klinik
pimpinan
institusi
3. Pengalaman
Salinan surat
sebagai pengelola
keterangan
pelayanan
atasan yang
keperawatan
berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
praktik mandiri Salinan SIPP
keperawatan
Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL
ditandatangani ditandatangani
(………………………….) (…………………………)
NIRA:……………………. NIRA:………………….
Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI