KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI LAKI-LAKI

Nama : No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir : Bangsal :
Tanggal Operasi : Jam :
Jenis Operasi : Operator :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Pasien/ Keluarga Dokter

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI WANITA

Nama : No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir : Bangsal :
Tanggal Operasi : Jam :
Jenis Operasi : Operator :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Pasien/ Keluarga Dokter

( ) ( )
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO