Anda di halaman 1dari 2

BORANG PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER (PSPA)

IDENTITAS
Program : ......................................................................

Jurusan/Departemen : ......................................................................

Fakultas : .......................................................................

Perguruan Tinggi : .......................................................................

Nomor SK Pendirian PSPA *) : .......................................................................

Tanggal SK Pendirian PSPA : .......................................................................

Nomor SK Izin Operasional *) : .......................................................................

Tanggal SK Izin Operasional : ....................................................................... ...

Bulan & Tahun Dimulainya


Penyelenggaraan PSPA : .......................................................................

Peringkat (Nilai) Akreditasi Terakhir S1 : ...........................................................

Nomor SK BAN-PT : ........................................................................ ...

Alamat PSPA : .......................................................................

.......................................................................

Nomor Telepon PSPA : .......................................................................

Nomor Faksimili PSPA : .......................................................................

Homepage PSPA : .......................................................................

E-mail PSPA : .......................................................................

Keterangan: * Lampirkan fotokopi SK terakhir

Sebutkan nama dosen institusi yang terdaftar sebagai dosen PSPA berdasarkan SK
034/DIKTI/Kep/2002, dalam tabel di bawah ini.

Pendidikan S1, Bidang Keahlian


Nama Dosen NIDN**) Tgl. Jabatan Gelar S2, S3 dan Asal untuk Setiap
No.
Tetap Lahir Akademik Akademik Perguruan Jenjang
Tinggi Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

**) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional

Anda mungkin juga menyukai