Kepada

Yth. PPS. DS. Balingbing

Di
Balingbing

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ................................................................................................
Tempat/tgl. Lahir : ................................................................................................
Alam at : ................................................................................................
................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota KPPS pada TPS
II, untuk pemilihan Gubernur dan wakil Gubernur Profinsi Jawa Barat tahun 2008.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Photo copy KTP;
2. Surat lamaran;
3. Daftar riwayat hidup;
4. Persyaratan setia pada Pancasila dan UUD’45; dan
5. Persyaratan tidak menjadi anggota Parpol dan Tim Sukses.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
kepentingan menjadi anggota KPPS.

Balingbing, 17 Maret 2008

Pemohon