Kepada, Yth.

Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

Institut Pertanian Bogor
di Tempat

Bogor, .......................2015

Perihal : Perubahan Anggota PKM IPB

SURAT KETERANGAN
PERUBAHAN ANGGOTA KELOMPOK PKM

Dengan ini kami memberikan keterangan perubahan anggota kelompok ( Jenis PKM
P/M/K/KC/T) dengan judul
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
bahwa Anggota Kelompok dengan identitas berikut :
Nama : ..............
NRP : ..............
Fakultas/Departemen : ...............

Tidak dapat melanjutkan kegiatan PKM karena

...............................................................................................dan digantikan oleh :

Nama : ..............
NRP : ..............
Fakultas/Departemen : ...............

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya Kami ucapkan terimakasih.

Anggota Lama yang Digantikan Anggota Baru yang Menggantikan

Nama Lengkap Nama Lengkap

NRP NRP

Ketua Kelompok PKM Dosen Pendamping PKM

Nama Lengkap Nama Lengkap & Gelar

NRP NIDN