FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --
Nama : Nn. RE
IDENTITAS Ruang : Cempaka
Umur : 10 tahun

Nama Lengkap : Nn. RE Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 10 Tahun Berat Badan : 25 Kg
Agama : Islam
Alamat : Kandangan, Temanggung
Kunjungan RS tanggal : 07 Mei 2013 Jam : 11.00 WIB

Dokter yang merawat : dr. Pramono, Sp. THT-KL

KELUHAN UTAMA : nyeri menelan (+)
KELUHAN TAMBAHAN : terasa sakit di bagian tenggorokan (+), makan sulit (+), tidur
mengorok (+), sering demam
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ±2 bulan yang lalu pasien mengeluh tenggorokan sakit (+) dan sulit menelan (+) sehingga
asupan makan menurun. Menurut orang tua pasien, pasien sering mengalami demam dan batuk.
Riwayat pengobatan (+) di puskesmas, keluhan belum berkurang.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Demam (+), Batuk (+)
3. Riwayat Penyakit pada Keluarga
Riwayat gejala yang sama pada anggota keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
 KU : Baik, Compos Mentis
 Vital Sign : Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,4o C
 Kepala
i) Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
ii) Dahi : Dapat megerutkan dahi, simetris kanan dan kiri
iii) Bibir : Sianosis (-), mencong (-)
 Status Lokalis
Telinga

Kanan Kiri

Bentuk daun telinga Normal, deformitas (-) Normal, deformitas (-)

RM. 01
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --

Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada

Tumor Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan mastoid Tidak ada Tidak ada

Liang Telinga CAE lapang, serumen (+) CAE lapang, serumen (+)
sedikit sedikit

Membran Timpani Intak, perforasi (-), hiperemis Intak,perforasi (-), hiperemis

(-), edema (-), reflex cahaya (-), edema (-), reflex cahaya
(+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Otorea (-) (-)

Kesan : tidak ada kelainan

Hidung dan Sinus Paranasal

 Bentuk : normal, deformitas (-)
 Tanda peradangan : hiperemis (-),panas (-), nyeri (-), bengkak (-)
 Vestibulum : hiperemis -/- , secret -/-
 Cavum nasi : lapang +/+ , edema -/-, hiperemis -/-
 Konka Inferior : eutrofi / eutrofi
 Konka medius : eutrofi / eutrofi
 Septum nasi : deviasi -/-
 Pasase udara : hambatan -/-
 Region sinus frontalis : nyeri tekan (-), tidak ada kelainan
 Region sinus maksilaris : nyeri tekan (-), tidak ada kelainan

Rhinoskopi Posterior (tidak dilakukan)

Faring
 Mukosa buccal warna merah muda, sama seperti daerah sekitar
 Ginggiva berwarna merah muda, sama seperti daerah sekitar
 Gigi lengkap, caries (-)
 Dinding faring hiperemis, permukaan licin
 Arkus faring sinistra dan dextra tampak hiperemis, permukaan licin, simetris
 Palatum berwarna merah muda
 Tonsil : ukuran T4-T3, kripta melebar, permukaan tidak rata, hiperemis (+), detritus (+),

peritonsil abses (-)

 Thorax : Pulmo : Suara Dasar Vesikuler +/+ , Suara tambahan -/-

Cor : Suara1-Suara2 reguler, Bising Jantung (-)
RM. 02
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --

 Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N

 Ekstremitas : Gerak B B
B B

Kekuatan Otot 555 555

555 555

Reflek Fisiologis + +
+ +

Reflek Patologis - -
- -

RM. 03
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --

Tonus N N
N N

Trofi E E
E E

Clonus -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
 Darah Lengkap (13/5/2013)
Hemoglobin : 12,0 gr/ dl N 12-16
Hematokrit : 40 % N 37- 47
Jumlah Leukosit : 7,7 103/µL N 4.5-11
Jumlah Eritrosit : 5,36 106/µL H N 4.20-5.40
Jumlah Trombosit : 300 103/µL N 150-450
 Hitung Jenis
Limfosit : 40,3 % N 20,0-60,0
MXD : 13,4 %
Neutrofil : 46,3 % N 50-70
 CT - BT
Masa pembekuan / CT : 6’00 menit N 5-8
Masa pendarahan / BT : 2’00 menit N 1-3
 Kimia Klinik
Ureum : 26,0 mg/dL N 10-50
Kreatinin : 0,7 mg/dL N 0.5-0.9

RM. 04
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --

Foto Rontgen Thorax

Hasil Foto
 Corakan bronchovaskular normal
 Kedua sinus costophrenicus lancip
 Kedua diaphragma licin
 CTR = 0,5
 Sistema tulang tampak baik
Kesan
- Pulmo normal, CTR = 0,5

PEMBAHASAN
Definisi
Tonsil merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat
dengan kriptus di dalamnya. Terdapat 3 macam tonsil, yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatine,
dan tonsil lingual yang ketiganya membentuk cincin Waldeyer. Tonsil palatine biasa disebut tonsil
saja. Pada kutub atas tonsil sering ditemukan celah intratonsil. Kutub bawah tonsil biasanya melekat
pada dasar lidah. Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang
disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di
dalma kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri, dan sisa makanan.
Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang disebut juga kapsul tonsil. Kapsul tonsil ini
tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.

Gambar 1. Cincin waldeyer

RM. 05
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --

Gambar 2. Tonsil palatina

Tonsillitis merupakan peradangan tonsil palatine yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer.
Penyebaran infeksi terjadi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman.dapat terjadi pada
semua umur.
Menurut onset waktu terjadinya, tonsillitis dapat dibagi menjadi tonsilits akut,dan tonsilits
kronis.
Perbedaan Adenotonsilits Akut (ATA) dengan Adenotonsilitis Krnois (ATK)
ATA ATK
Onset cepat, terjadi dalam beberapa hari hingga Onset lama, beberapa bulan hingga menahun
beberapa minggu
Penyebab kuman streptokokus beta hemolitikus Penyebab tonsillitis kronis sama dengan ATA,
grup A, penumokokus, sterptokokus viridian, dan namun terkadang bakteri dapat berubah menjadi
streptokokus piogenes golongan gram negative.
Tonsil atau adenoid hiperemis & edema Tonsil atau adenoid membesar / mengecil, tidak
edema
Kripte tidak melebar Kripte melebar pada tonsil
Detritus + atau - Detritus +

Patologi
Adenotonsilitis kronik terjadi karena adanya proses radang yang berulang maka epitel mukosa
dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh
jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik, kripti ini
tampak terisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya
menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak, proses ini biasanya
disertai dengan pembesaran limfa submandibula.
RM. 06
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --

Gejala Klinik
Gejala adenotonsilitis kronik ialah sering mengeluh sakit menelan, lesu, hidung tersumbat
sehingga bernapas melalui mulut, otalgia yang merupakan nyeri alih, tidur sring mendengkur.. gejala
lainnya yaitu batuk-batuk, rhinorrhea, suara berubaha, dll.
Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar
dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Terasa ada yang mengganjal di tenggorok, dirasakan kering di
tenggorok dan napas berbau.

Penegakkan Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan fisik. Dengan bantuan spatel,
lidah ditekan untuk melihat keadaan tonsil, yaitu warnanya, besarnya, muara kripte apakah melebar
dan terdaoat detritus, nyeri tekan, arkus anterior hiperemis atau tidak.
Besar tonsil ditentukan sebagai berikut:
T0 : tonsil berada di dalam fossa tonsil atau telah diangkat
T1 : besar tonsil 1/4 jarak arkus anterior dan uvula
T2 : besar tonsil 2/4 jarak arkus anterior dan uvula
T3 : besar tonsil 3/4 jarak arkus anterior dan uvula
T4 : bila besarnya mencapai garis media atau lebih

Komplikasi
Radang tonsil kronik dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rhinitis
kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen
atau limfogen dan dapat timbul endocarditis, artritis, myositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis,
dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkulosis.

RM. 07
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --

DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
 Adenotonsilits kronis
 Adenotonsilitis akut
 Hipertrofi adenoid

Diagnosis Kerja
 Adenotonsilits Kronis

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada adenotonsilitis kronis, pada terapi lokal bertujuan untuk menjaga
higienitas mulut dengan berkumur atau obat isap.
Terapi medikamentosa bertujuan untuk mengatasi infeksi yang terjadi, baik pada tonsilits akut
maupun tonsilits yang rekuren atau tonsillitis kronik eksaserbasi akut. Untuk tonsillitis kronik
eksaserbasi akut dapat diberikan antibiotic penisilin V 1,2jt IU 2 x sehari selama 5 hari atau 500mg 3
x sehari. Pilihan lainnya adalah eritromisin 500mg 3 x sehari atau amoksisilin 500mg 3 x sehari yang
diberikan selama 5 hari. Dosis pada anak eritromisin 40mg/KgBB/hari, amoksisilin 30-
50mg/KgBB/hari.
Terapi pembedahan adenotonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik,
terdapat gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma.

Indikasi Adenotonsilektomi
The American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Clinical Indicators
Compendium tahun 1995 menetapkan:
a) Serangan tonsillitis lebih dari tiga kali per-tahun walaupun telah mendapatkan terapi yang
adekuat.
b) Tonsil hipertrofi sehingga menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan orofasial.
c) Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan napas, sleep apnea,
gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale.
d) Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak berhasil hilang
dengan pengobatan.
e) Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan
f) Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri group A Streptococcus β hemoliticus.
g) Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan
h) Otitis media efusa / otitis media supuratif

Kontraindikasi adenotonsilektomi
a) Gangguan perdarahan
b) Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat
RM. 08
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS STASE THT NO.RM : --

c) Anemia
d) Infeksi akut yang berat

PROGNOSIS
Que ad Vitam : dubia ad bonam
Que ad Sanam : dubia ad bonam
Que ad Fungsionam : dubia ad bonam

Temanggung, 22 Mei 2013

Dokter Pembimbing Koassisten

dr. Pramono, Sp.THT-KL Doni Revai

RM. 09