DIVERTIKELUM MECKEL

Divertikelum Meckel pertama kali dideskripsikan oleh Johan Meckel, pada 1809, merupakan
kelainan kongenital saluran pencernaan paling sering,kira-kira 2% dari seluruh populasi.
Dalam kandungan, vitelline duct yang menghubungkan usus bayi dengan yolk sac, seharusnya
mengalami involusi pada minggu 5-6. Saat vitelline duct pada antimesenterik gagal regresi,
akan membentuk true divertikel. Disebut true karena dindingnya meliputi seluruh lapisan yang
menyusun usus halus.Lokasi nya bervariasi antar individu, namun pada umumnya ditemukan
pada ileum sekitar 100 cm dari katup ileocecal. 60% Divertikelum Meckel mengandung
heterotropik mukosa, dan dari jumlah itu 60% mengandung gastrik mukosa.

Gambar 1. Lokasi Ileum dan Divertikel Meckel.

Gambar 2. Tampilan tipikal dari Divertikel Meckel dalam potong lintang

Patofisiologi
Secara klasik, Divertikelum Meckel ditemukan pada tepi antimesenterik dari ileum, 2 kaki
proksimal dari katup ileosekal, diameter 2 cm, panjang 2 inchi, dan tidak menempel pada
dinding abdomen. Perdarahan sekunder karena jaringan heterotropik adalah komplikasi paling
sering. Beberapa kali, jaringan heterotropik dapat berperan sebagai lead point intususepsi,
menyebabkan obstruksi usus halus. Dapat juga, obstruksi usus disebabkan oleh divertikelum
Meckel yang menempel pada umbilikus oleh mesodivertikular band. Hal ini dapat
menyebabkan volvulus disekitar band. Arteri vitelline yang menetap, yang merupakan ujung
arteri dari arteri mesenterika superior dapat menyebabkan obstruksi akibat volvulus. Karena
asosiasi H. Pylori dengan ulserasi pada gastroduodenal, diperkirakan, perdarahan pada
Divertikelum Meckel juga disebabkan karena kolonisasi H. Pylori.

Gambar 4. Ilustrasi Divertikel Meckel dan kasus lain dimana terdapat sisa hubungan
antara gut dengan yolk sac.

Presentasi klinis
1. Melena dan anemia
Ektopik gastrik mukosa pada Divertikel Meckel melepaskan Hcl menyebabkan ulserasi ileum
yang berdekatan, hingga menyebabkan perdarahan usus yang besar.
2. Nyeri abdomen kuat
Akibat inflamasi Divertikel Meckel (divertikulitis Meckel) terutama jika panjang dengan
lumen yang sempit, menyebabkan gejala klinis yang mirip dengan apendisitis supurativa.
Perforasi dari ulkus ileum disekitarnya, dapat menyebabkan inflamasi massa,
pneumoperitoneum, dan peritonitis.
3. Intususepsi
Divertikel Meckel dapat mengalami inversi, dan berperan menjadi lead point pada intususepsi.
Prevalensinya, sebesar 2% dari seluruh intususepsi.
4. Obstruksi
Meckel’s band memanjang dari Divertikel Meckel sampai ke pangkal mesenteri usus halus atau
umbilikus yang dapat meembentuk loop sehingga usus dapat terjerat.

Gambar 5. Meckel’s band yang bisa mengakibatkan jepitan.

Gambar 6. Contoh usus yang terjebak di dalam band sehingga menyebabkan closed loops
obstruction.

Diagnosis
Dipengaruhi konfigurasi anatomi divertikel presentasi klinis, anamnesa dan pemeriksaan
fisik.Pasien dengan buang air besar berdarah harus ditanyakan frekuensi dan kualitas dari feses,
NGT harus dipasang untuk mengeksklusi perdarahan dari lambung.
Pemeriksaan rektal dan endoskopi mungkin dapat menyingkirkan polip dan robekan rektal.
Pemeriksaan radiologi berguna untuk Divertikel Meckel yang mengalami komplikasi, yang
paling sering terdiagnosis pre operasi, adalah perdarahan akibat divertikel
Pemeriksaan scintigrafi dapat dilakukan pada anak setelah puasa 3 – 4 jam sebelum scan.
Temuan positif digambarkan dengan adanya fokal uptake yang sama seperti pada lambung dan
peningkatan instesitas seiring berjalannya waktu.
Sebagian besar kasus Meckel ditemukan secara incidental pada pemeriksaan radiologi,
endoskopi atau saat operasi.Tanpa adanya perdarahan,Divertikel Meckel jarang didiagnosa
sebelum intervensi bedah. Sensitivitas CT untuk mendapatkan Divertikel Meckel rendah.
Penggunaan radionuclide scans (99m Tc-pertechnetate) dapat berguna untuk
mendiagnosis Divertikel Meckel; namun tes ini hanya positif bila divertikel mengandung
gastrik mukosa. Dilaporkan akurasi radionucleide scan 90% pada pasien dewasa dan <50%
pada pasien anak.

Terapi
Pada anak, presentasi klinis terbesar Divertikel Meckel, adalah perdarahan akibat ektopik
gastrik mukosa penghasil Hcl yang menyebabkan ulserasi pada usus halus, dan sangat jarang
diakibatkan oleh divertikel itu sendiri.Perdarahan yang tidak nyeri dan banyak, mengakibatkan
warna brick red dari rektal.Anemia mungkin memerlukan tranfusi darah, namun biasanya
perdarahan berhenti spontan dan tidak diperlukan operasi emergensi.
Indikasi operasi
Dilakukan pada kasus, perdarahan saluran cerna yang tidak nyeri, yang konsisten dengan
Divertikel Meckel.Keunggulan pendekatan laparoskopi adalah dapat mengkonfirmasi
diagnosis secara minimal invasif.
Prosedur Operasi
Insisi
Insisi kecil, tranverse, kanan, infraumbilikal, insisi muscle-splitting atau dengan menggunakan
insisi umbilikal (Gambar 18). Dapat diperluas ke medial dengan meretraksi rectus kearah
midline.
Identifikasi lesi
Pada laparotomi karena perdarahan, Divertikel Meckel tidak mengalami inflamasi.Ileum dan
kolon distal menjadi menjadi kebiruan.
Kompresi ileum dan isinya dengan jari dapat mengurangi perdarahan dan tumpahan yang
muncul ketika ileum dibuka dan divertikulum dieksisi. Pack ditempatkan pada sisi loop ileum
yang termasuk dalam divertikel. Suction diletakkan dekat, untuk antisipasi spillage ketika
ileum dibuka.Jahitan kendali (3/0) diletakkan pada sisi divertikulum.
Eksisi divertikel
Insisi longitudinal dan eliptikal (wedge) dekat ileum sekitar pangkal divertikel dengan
menggunakan gunting atau diatermi.Sangat penting agar semua divertikulum dibuang, karena
sisa dari mukosa pen-sekresi asam yang tersisa dapat terus menyebabkan ulserasi dan
perdarahan pada ileum disekitarnya.
Reseksi
Reseksi dapat dilakukan melalui divertikulektomi sederhana atau melalui reseksi anastomosis
ileoileal. Keputusan ini berdasarkan pada prinsip utama me-reseksi seluruh jaringak
ektopik.Sebagian besar penulis berpendapat, sangat penting untuk me-reseksi ulkus yang
disebabkan oleh sekresi gastrik.Karena sebagian besar lesi berpangkal sempit memiliki
jaringan gastrik pada bagian ujung (tip), ulkus biasanya terdapat pada divertikel Meckel itu
sendiri.Sehingga divertikulektomi sederhana sudah cukup.
Jika divertikulum memiliki pangkal yang lebar, maka mukosa ektopik bisa berada dimanapun,
pada divertikel.Oleh sebab itu perlu dilakukan reseksi anastomosis ileoileal.
Ketika sekum sudah diidentifikasi, usus halus dapat dinspeksi secara retrograde sampai
divertikulum ditemukan.Kemudian dapatdiputuskan, apakah dapat dilakukan
divertikulektomi sederhana atau perlu dilakukan reseksi anastomosis ileoileal. Reseksi
anastomosis ileoileal parsial dapat dilakukan secara intrakorporeal dengan
menggunakan stapling pada kedua sisi divetikulum dan dilakukan stapled anastomosis
intrakorporeal.
Jahitan kendali diatur untuk mengatur insisi longitudinal atau eliptikal menjadi transverse.
Sehingga luka dapat ditutup tanpa penyempitan lumen ileum.
Penutupan ileum
Dengan benang 4/0 absorbable, interrupted, jahit seluruh lapisan usus.
Pendekatan laparoskopi
Pendekatan yang saat ini lebih disukai ahli bedah dan memiliki keunggulan dalam
mengkonfirmasi keberadaan Divertikel Meckel saat diagnostik pra operasi meragukan.
Dalam anestesi umum, dilakukan insisi infraumbilikal atau supraumbilikal. Linea alba di insisi
dan peritoneum dibuka dengan penglihatan langsung. Dengan trocar 5 atau 10-
mm, telescope dimasukkan lewat umbilikal port, melewati rectus fascia.Inspeksi rongga
peritoneal inisial dilakukan.Satu atau 2 buah port berukuran 3-5mm dapat dimasukkan melalui
bagian kiri dan kanan abdomen. Ukuran tergantung dari usia anak.
Ketika sudah didapatkan, Divertikel Meckel dapat dikeluarkan melalui port umbilikal,
kemudian dilakukan seperti teknik yang sudah dijelaskan sebelumnya.
Perawatan pasca operasi
Jika prosedur dilakukan secara laparoskopik dengan divertikulektomi sederhana, anak dapat
segera mulai diet per oral. Jika dilakukan reseksi anastomosis ileoileal, lebih baik ditunggu
sampai pasase usus baik, sebelum dimulai diet per oral. Dapat diberikan antibiotik yang sesuai.
Komplikasi pasca operasi yang perlu diperhatikan yaitu obstruksi, peritonitis dan infeksi luka
operasi.