Lampiran

Perkonsil No.13 Tahun 2013

Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN

MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Satria Malindo Setiawan
Tempat dan Tanggal Lahir : Magelang, 24 Juli 1994
Alamat Rumah : Pamulang Permai, blok A57/43
Kab/ Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten
Asal Universitas : Universitas Jenderal Soedirman
Tahun Lulus : 2018
No. Sertifikat Kompetensi :2436/KDI/SK/PNUK.8/04/2018

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Tangerang Selatan. , 22 Juni 2018

(nama tempat/kota), (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan

Satria Malindo Setiawan

(nama lengkap yang membuat pernyataan)

*) Ditandatangani Melintas di Atas Materai