OBSTETRI

RETENSI PLASENTA

P2A0, 29 tahun
I. ♀, 6 tahun, 3200 gram, spontan di bidan
II. ♂, 3000 gram, spontan di bidan

Seorang P2A0, 29 tahun, datang kiriman dari bidan dengan keterangan retensi plasenta. Pasien melahirkan di
bidan 2 jam SMRS secara spontan di rumah bersalin bidan. Satu jam setelah bayi lahir, plasenta tidak lahir.
Persalinan berlangsung cepat, tidak ada manipulasi. Telah dilakukan penanganan kala III di bidan namun
tidak berhasil.
RPD : Riwayat penyakit jantung/HT/DM/Asma/alergi → disangkal
KU : Baik, CM
VS : TD: 100/70 HR: 90x/menit RR: 18x/menit t: 37.3OC
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT (-), teraba TFU setinggi 4 jari di atas pusat
Gen : Inspekulo : Tampak vulva urethra dbn, tampak tali pusat keluar dari vulva terfiksasi klem.
Darah (+)
VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio terbuka, teraba tali pusat
keluar dari OUE, STLD (+)
Dx : Retensi plasenta
Tx : - Manual plasenta
- Informed consent
 TALI PUSAT MENUMBUNG

G2P1A0, 26 tahun, UK: 37 minggu Menikah: 1x/5tahun HPMT: 25/3/2013

I. ♀, 6 thn, 3200 gram, spontan di bidan HPL : 21/12/2013
II. Hamil sekarang UK : 37 minggu

Seorang G2P1A0, 26 tahun, UK 37 minggu, datang rujukan dari bidan dengan keterangan tali pusat
menumbung. Pasien merasa hamil 9 bulan. Gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur sudah
dirasakan, air kawah sudah dirasakan keluar sejak 12 jam SMRS. Lendir darah (+).
RPD : Riwayat penyakit jantung/HT/DM/Asma/alergi → disangkal
KU : Baik, CM
VS : TD: 110/70 HR: 90x/menit RR: 18x/menit t: 37.3OC
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT (-), teraba janin tunggal IU, memanjang, puka, presbo, bokong masuk panggul <1/3
bagian, his (+) 4x/10’/60”/kuat, DJJ (+) 100/90/90. TFU 35 cm ~ TBJ: 3565 gram
Gen : VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mendatar, teraba tali pusat
keluar dari OUE dan bokong keluar dari OUE, ᴓ: 7 cm, eff: 70%, KK (-), AK (+), jernih
tidak berbau, STLD (+)
Dx : Fetal distress ec tali pusat menumbung, presbo, pada sekundigravida hamil aterm DP kala I fase
aktif
Tx : - Usul SCTP-em + insersi IUD
- Cek lab lengkap
- Informed consent
- Konsul anestesi
- Resusitasi bayi: O2 via nasal kanul dan infus D5%
- Posisi ibu menungging
 LETAK LINTANG

G2P1A0, 25 tahun, UK: 37 minggu Menikah: 1x/3tahun HPMT : 25/3/2013

I. ♀, 3 thn, 3500 gram, spontan di bidan HPL : 21/12/2013
II. Hamil sekarang UK : 37 minggu

Seorang G2P1A0, 25 tahun, UK 37 minggu, datang rujukan dari bidan dengan keterangan janin letak lintang.
Pasien merasa hamil 9 bulan. Gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan, air
kawah sudah dirasakan keluar sejak 12 jam SMRS. Lendir darah (+).
RPD : Riwayat penyakit jantung/HT/DM/Asma/alergi → disangkal
KU : Baik, CM
VS : TD: 110/70 HR: 90x/menit RR: 18x/menit t: 37.3OC
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT (-), teraba janin tunggal IU, melintang, kepala di kanan punggung di bawah, his (+)
2x/10’/30”/kuat, DJJ (+) 140x reguler. TFU 30 cm ~ TBJ: 2945 gram
Gen : VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mencucu/mendatar, ᴓ: 3 cm, eff:
60%, KK dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (+) jernih tidak berbau, STLD (+)
UPD : Promontorium tidak teraba
Linea terminalis teraba <1/3 bagian Kesan panggul gynecoid normal
Spina ischiadica tidak teraba
Arcus pubis >90o
USG : VU terisi cukup, tampak janin tunggal, IU, melintang (kepala di kanan, punggung di bawah), DJJ
(+). Dengan BPD = 0.34 cm, AC 35.79 cm, FL = 6.94 cm, EFBW= 2650 gram.
Plasenta insersi di corpus grade II
Air ketuban kesan cukup
Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor.
Kesan: saat ini janin dalam keadaan baik
LAB : Hb: 10.5
Hct: 36
Leukosit: 7000
Trombosit: 7.3
Eritrosit: 5.1
GDS: 115
PT: 12.0
APTT: 34.9
HbsAg: non reaktif
Dx : Letak lintang (kepala di kanan, punggung di bawah) KPD 12 jam pada sekundigravida hamil aterm
DP Kala I fase laten
Tx : - Pro SCTP-em + insersi IUD
- Informed consent
- Konsul anestesi
- Injeksi cefazolin 1 gram → skin test
- KIE
 PLASENTA AKRETA

G2P1A0, 29 tahun, UK: 37 minggu Menikah: 1x/5tahun HPMT: 25/3/2013

I. ♀, 6 thn, 3200 gram, SC di dokter HPL : 21/12/2013
II. Hamil sekarang UK : 37 minggu

Seorang G2P1A0, 29 tahun, datang sendiri ke poliklinik kandungan untuk memeriksakan kandungan. Pasien
merasa hamil 9 bulan. Gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng sudah dirasakan namun belum
teratur. Keluhan rembes-rembes dan keluar lender darah disangkal.
RPD : Riwayat penyakit jantung/HT/DM/Asma/alergi → disangkal
KU : Baik, CM
VS : TD: 120/80 HR: 90x/menit RR: 18x/menit t: 37.3OC
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT (-), teraba janin tunggal IU, memanjang, puka, preskep, kepala masuk panggul < 1/3
bagian, his (+) tidak teratur, DJJ (+) 145x/menit. TFU 36 cm
Gen : Insp : Tampak vulva dan urethra dbn, tali pusat keluar dari vulva terfiksasi klem. Darah (+)
VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mencucu ᴓ = - cm, eff 25%,
KK dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (-), STLD (-).
USG : VU terisi cukup, tampak janin tunggal, IU, puka, preskpe, DJJ (+). Dengan BPD = 0.34 cm, AC
35.79 cm, FL = 6.94 cm, EFBW= 2650 gram.
Plasenta insersi di belakang SBR menembus myometrium, tampak penebalan dan iregularitas batas
uterine serosa-bladder, tidak tampak gambaran hipoechoic antara plasenta dan SBR. Air ketuban
kesan cukup. Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor.
Kesan : mendukung gambaran plasenta akreta.
Dx : Sekundipara hamil aterm BDP dengan riwayat SC 6 tahun yang lalu dengan suspek plasenta akreta
Tx : - Pro re-SCTP-elektif + insersi IUD
- Cek Lab lengkap
- Konsul anestesi
- Sedia 2 kolf PRC durante op
GINEKOLOGI
 PROLAPS UTERI GRADE III

P7A1, 70 th Menikah 1x/ 48th

I. ♂, 47th, 3000g, spt, bdn KB (-)
II. ♂, 42th, 2900g, spt, bdn Menopause (+) 15 th
III. ♂, 40th, 2900g, spt, bdn
IV. Ab 2 bln, tdk dikuret
V. ♀, 38th, 3000g, spt, bdn
VI. ♂, 36th, 2900g, spt, bdn
VII. ♀, 30th, 3000g, spt, bdn

Seorang P7A1, 70th, datang dengan keluhan keluar benjolan dari jalan lahir sejak melahirkan anak
terakhirnya 30 tahun yang lalu. Benjolan dapat dimasukkan, benjolan keluar jika berdiri. Nyeri BAK (-) &
BAB (-). Terpasang kateter (-). Riwayat keputihan (-), perdarahan (-).
RPD : Riw. Penyakit jantung/HT/DM/Asma/Alergi disangkal
KU : Baik, CM
VS : TD: 130/80 mmHg HR: 92 x/mnt RR: 20 x/mnt t: 36,6oC
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT (-), TFU tdk teraba, massa tdk teraba
Gen : Inspekulo: Tampak massa keluar dari introitus vagina ukuran 7 cm diameter 4 cm, darah (-),
discharge (-), tes valsava (+)
VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, teraba massa keluar dari introitus
vagina, konsistensi kenyal lunak dapat dimasukkan, tdk nyeri, portio licin, OUE
tertutup, darah(-), discharge(-)
USG : Tidak dilakukan

Dx : PROLAPS UTERI GRADE III

Tx : Usul histerektomi pervaginam
Usul pemeriksaan staff
Informed consent
Cek lab lengkap
Rontgen Thorax PA
Konsul TS Anestesi
Konsul TS Jantung
 ABORTUS IMMINENS

G2P1A0, 26 th, UK 14 mgg Menikah 1x/ 4 th HPMT : 10/07/16

I. ♂, 3th, 3000g, spt, bdn KB (+) pil 2 tahun HPL : 17/04/17
II. Hamil sekarang UK : 14 mgg

Seorang G2P1A0, 26 th, 14 mgg, datang sendiri. Pasien merasa hamil 3 bulan lebih, mengeluh perdarahan
flek-flek sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, mrongkol-mrongkol disangkal. Keluhan keluar jaringan
putih seperti gajih disangkal. Nyeri perut bawah disangkal. Riwayat dipijat disangkal, riwayat trauma
disangkal, riwayat minum jamu dan obat-obatan disangkal.
RPD : Riw. Penyakit jantung/HT/DM/Asma/Alergi disangkal
KU : baik, CM
VS : TD: 120/80 mmHg HR: 80 x/mnt RR: 16 x/mnt t: 36,5 oC
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT(-), TFU tidak teraba, massa tidak teraba
Gen : Insp : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio livid, OUE tertutup, darah(+),
discharge(-)
VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, OUE tertutup, CU sebesar
telur angsa, A/P ka/ki dbn, slinger pain (-), darah(+), discharge(-)
USG : VU terisi cukup, tampak uterus membesar
Tampak janin tunggal IU dengan FB:
BPD:2,53cm AC:9,40cm FL:1,36cm dengan EFBW: 106 gram ~ UK 14 mgg
Pulsasi (+). A/P ka-ki dbn.
Kesan menyokong gambaran kehamilan IU UK 14 mgg.

Dx : ABORTUS IMMINENS
Tx : mondok bangsal
Konservatif pertahankan kehamilan
Bedrest total
Didrogesteron 3x10 mg
Asam folat 1x400 mcg
SF 1x1
Usul pemeriksaan staff bangsal
Cek lab (PP Test !!)
 ABORTUS INKOMPLIT

G2P1A0, 26 th, UK 14 mgg Menikah 1x/ 4 th HPMT : 10/07/16

I. ♂, 3th, 3000g, spt, bdn KB (+) pil 2 tahun HPL : 17/04/17
II. Hamil sekarang UK : 14 mgg

Seorang G2P1A0, 26 th, 14 mgg, datang sendiri. Pasien merasa hamil 3 bulan, mengeluh perdarahan dari
jalan lahir sejak 8 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit, mrongkol-mrongkol (+). Keluhan keluar jaringan putih
seperti gajih (+) 3 jam yang lalu. Nyeri perut bawah disangkal. Riwayat dipijat disangkal, riwayat trauma
disangkal, riwayat minum jamu dan obat-obatan disangkal.
RPD : Riw. Penyakit jantung/HT/DM/Asma/Alergi disangkal
KU : baik/sedang, CM
VS : TD: 120/80 mmHg HR: 80 x/mnt RR: 16 x/mnt t: 36,5 oC
Mata : CA(-/-), SI(-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT(-), TFU tidak teraba, massa tidak teraba
Gen : Insp : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio livid, OUE terbuka, darah(+),
discharge(-)
VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, OUE terbuka, CU sebesar
telur angsa, A/P ka/ki dbn, slinger pain (-), darah(+), discharge(-)
USG : VU terisi cukup, tampak uterus membesar
Tampak gambaran massa amorf intrauterine
A/P ka-ki dbn.
Kesan menyokong gambaran sisa hasil konsepsi

Dx : ABORTUS INKOMPLIT
Tx : Mondok bangsal
Usul Kuretase
Informed Consent
Cek Lab Lengkap (PP Test!)
Konsul Anestesi
 ABORTUS INSIPIENS

G2P1A0, 26 th, UK 14 mgg Menikah 1x/ 4 th HPMT : 10/07/16

I. ♂, 3th, 3000g, spt, bdn KB (+) pil 2 tahun HPL : 17/04/17
II. Hamil sekarang UK : 14 mgg

Seorang G2P1A0, 26 th, 14 mgg, datang sendiri. Pasien merasa hamil 3 bulan, mengeluh perdarahan banyak
dari jalan lahir sejak 8 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit, mrongkol-mrongkol (+). Keluhan keluar jaringan
putih seperti gajih (-). Nyeri perut bawah dirasakan. Riwayat dipijat disangkal, riwayat trauma disangkal,
riwayat minum jamu dan obat-obatan disangkal.
RPD : Riw. Penyakit jantung/HT/DM/Asma/Alergi disangkal
KU : baik/sedang, CM
VS : TD: 110/70 mmHg HR: 100 x/mnt RR: 20 x/mnt t: 36,5 oC
Mata : CA(-/-), SI(-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT(-), TFU tidak teraba, massa tidak teraba
Gen : Insp : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio livid, OUE terbuka, tampak keluar
jaringan dari OUE, darah(+), discharge(-)
VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, OUE terbuka, CU sebesar telur
angsa, A/P ka/ki dbn, slinger pain (-), darah(+), discharge(-), teraba jaringan (+)
USG : VU terisi cukup, tampak uterus membesar
Tampak gambaran massa amorf intrauterine
A/P ka-ki dbn.
Kesan menyokong gambaran sisa hasil konsepsi

Dx : ABORTUS INSIPIENS
Tx : Mondok bangsal
Usul Kuretase
Informed Consent
Cek Lab Lengkap (PP Test!!)
Konsul Anestesi
 CYSTOCELE

P5A0, 64 th Menikah 1x/ 47th

I. ♂, 40th, 3000g, spt, bdn KB (+) Riw. MOW 20 tahun yg lalu
II. ♂, 37th, 2900g, spt, bdn Menopause (+) 5 th
III. ♂, 34th, 2900g, spt, bdn
IV. ♀, 30th, 3000g, spt, bdn
V. ♀, 20th, 3000g, spt, bdn

Seorang P5A0, 64 th, datang rujukan dari RSUD Madiun dengan keterangan sistokel. Pasien mengeluhkan
benjolan keluar dari jalan lahir sejak 3 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit. Pasien juga mengeluhkan BAK
sulit dan tidak lampias, BAB dbn. Keputihan disangkal, perdarahan dari jalan lahir disangkal. Riwayat
mengangkat benda berat (-), pekerjaan ibu rumah tangga.
RPD : Riw. Penyakit jantung/HT/DM/Asma/Alergi disangkal
KU : baik, CM
VS : TD: 130/80 mmHg HR: 92 x/mnt RR: 20 x/mnt t: 36,6oC
Mata : CA(-/-), SI(-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : Supel, NT(-), TFU tidak teraba, massa tidak teraba
Gen : Insp : Valsava (+), dinding vagina anterior menonjol keluar sebesar + 2 cm setelah hymen,
darah(-), discharge(-)
VT : Vulva dan urethra tenang, dinding vagina anterior menonjol keluar sebesar + 2 cm
setelah hymen, darah(-), discharge(-)

POPQ:
AA PA C
+1 -2 -4
GH PB TVL
4 2 7
BA BP D
-3 -4 -6

Dx : CYSTOCELE
Tx : Usul kolporafi anterior
Informed Consent
Cek Lab Lengkap
Konsul Anestesi
LAPORAN
OPERASI
 LAPORAN SC A/I LETAK LINTANG

Sugiarti Ruang : OK IGD

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : cito

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K) Leader :

Asisten : dr. Jati/ dr. Ronald/ dr. Yuli Asisten :

Perawat :

Jaringan yang dieksisi : SBR Jenis anestesi : GA

Diagnosa pre operatif : Letak lintang, fetal distress pada primigravida h.aterm BDP
Diagnosa post operatif : Letak lintang, fetal distress pada primipara h.aterm
Nama Tindakan : SCTP emergency + insersi IUD
Operator : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K)/dr. Jati
Jumlah perdarahan : ± 200 cc
Penyulit yang ditemukan :
Laporan operasi
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet medan operasi, dipasang duk steril
4. Dilakukan insisi secara pfannensteiel
5. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietale
6. Setelah peritoneum parietal dibuka, tampak uterus gravid
7. Plica vesica uterine diinsisi secara tajam bentuk semilunare
8. SBR diinsisi bentuk semilunare, diperdalam secara tumpul, kulit ketuban dipecah
9. Tangan kiri operator menjangkau kaki terjauh bayi dan asisten mendorong fundus uteri
10. Bayi dilahirkan secara berturut-turut kaki-bokong-punggung-kepala
11. Bayi dilahirkan perabdominal, jenis kelamin ♀, BB 3700 gram, AS 7-8-9, anus (+), kelainan
kongenital (-), PTP = 50 cm.
12. Plasenta dilahirkan, lengkap, bentuk cakram, ukuran : 20x20x2 cm
13. Bloody angle diklem, control perdarahan  perdarahan (-)
14. SBR dijahit jelujur terkunci  dilakukan insersi IUD  kontrol perdarahan  perdarahan (-)
15. Dilakukan reperitonealisasi
16. Dilakukan enjahitan dinding abdomen, lapis demi lapis sampai kutis
17. Operasi selesai
18. Perdarahan durante op ± 200 cc
19. Kondisi ibu s/s/s operasi baik
 LAPORAN SC A/I PRESENTASI BOKONG

Sugiarti Ruang : OK IGD

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : cito

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K) Leader :

Asisten : dr. Jati/ dr. Ronald/ dr. Yuli Asisten :

Perawat :

Jaringan yang dieksisi : SBR Jenis anestesi : GA

Diagnosa pre operatif : PEB, presbo pada multigravida h.aterm DP kala I fase laten
Diagnosa post operatif : PEB, presbo pada multipara h.aterm
Nama Tindakan : SCTP emergency + insersi IUD
Operator : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K)/dr. Jati
Jumlah perdarahan : ± 200 cc
Penyulit yang ditemukan :
Laporan operasi
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet medan operasi, dipasang duk steril
4. Dilakukan insisi secara pfannensteiel
5. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietal
6. Setelah peritoneum parietal dibuka, tampak uterus gravid
7. Plica vesica uterine diinsisi bentuk semilunare
8. SBR diinsisi bentuk semilunare, diperdalam secara tumpul, kulit ketuban dipecah
9. Tangan kiri operator mengekstraksi bokong dan asisten mendorong fundus uteri
10. Bayi dilahirkan perabdominal, jenis kelamin ♀, BB 3700 gram, AS 7-8-9, anus (+), kelainan
kongenital (-), PTP = 49 cm.
11. Plasenta dilahirkan, lengkap, bentuk cakram, ukuran : 20x20x2 cm
12. Bloody angle diklem, control perdarahan  perdarahan (-)
13. SBR dijahit jelujur terkunci  dilakukan insersi IUD  kontrol perdarahan  perdarahan (-)
14. Dilakukan reperitonealisasi
15. Dilakukan enjahitan dinding abdomen, lapis demi lapis sampai kutis
16. Operasi selesai
17. Perdarahan durante op ± 200 cc
18. Kondisi ibu s/s/s operasi baik
 LAPORAN SC PRESENTASI KEPALA

Sugiarti Ruang : OK IGD

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : cito

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K) Leader :

Asisten : dr. Jati/ dr. Ronald/ dr. Yuli Asisten :

Perawat :

Jaringan yang dieksisi : SBR Jenis anestesi : GA

Diagnosa pre operatif : PEB, pada multigravida h.aterm DP kala I fase laten
Diagnosa post operatif : PEB, pada multipara h.aterm
Nama Tindakan : SCTP emergency + insersi IUD
Operator : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K)/dr. Jati
Jumlah perdarahan : ± 200 cc
Penyulit yang ditemukan :
Laporan operasi
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet medan operasi, dipasang duk steril
4. Dilakukan insisi secara pfannensteiel
5. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietal
6. Setelah peritoneum parietal dibuka, tampak uterus gravid
7. Plica vesica uterine diinsisi bentuk semilunare
8. SBR diinsisi bentuk semilunare, diperdalam secara tumpul, kulit ketuban dipecah
9. Tangan kiri operator meluksir kepala bayi dan asisten mendorong fundus uteri
10. Bayi dilahirkan perabdominal, jenis kelamin ♀, BB 3700 gram, AS 7-8-9, anus (+), kelainan
kongenital (-), PTP = 49 cm.
11. Plasenta dilahirkan, lengkap, bentuk cakram, ukuran : 20x20x2 cm
12. Bloody angle diklem, control perdarahan  perdarahan (-)
13. SBR dijahit jelujur terkunci  dilakukan insersi IUD  kontrol perdarahan  perdarahan (-)
14. Dilakukan reperitonealisasi
15. Dilakukan enjahitan dinding abdomen, lapis demi lapis sampai kutis
16. Operasi selesai
17. Perdarahan durante op ± 200 cc
18. Kondisi ibu s/s/s operasi baik
 LAPORAN SC A/I FETAL DISTRESS

Sugiarti Ruang : OK IGD

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Cito

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Jati/ dr. Ronald/ dr. Yuli Asisten :
Perawat :
Jaringan yang dieksisi : SBR Jenis anestesi : GA

Diagnosa pre operatif : Fetal distress, KPD 12 jam pada sekundigravida h. aterm DP kala I fase
laten dengan riwayat sakit jantung
Diagnosa post operatif : Fetal distress, KPD 12 jam pada sekundigravida h. aterm dengan riwayat
sakit jantung
Nama Tindakan : SCTP emergency + insersi IUD
Operator : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K)/dr. Jati
Jumlah perdarahan : ± 200 cc
Penyulit yang ditemukan :
Laporan operasi
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet medan operasi, dipasang duk steril
4. Dilakukan insisi secara pfannensteiel
5. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietal
6. Setelah peritoneum parietal dibuka, tampak uterus gravid
7. Plica vesica uterina diinsisi secara tajam bentuk semilunare
8. SBR diinsisi bentuk semilunare, diperdalam secara tumpul, kulit ketuban dipecah, air ketuban warna
kehijauan jumlah sedikit
9. Tangan kiri operator meluksir kepala janin dan asisten mendorong fundus uteri
10. Bayi dilahirkan perabdominal, jenis kelamin ♀, BB 3700 gram, AS 7-8-9, anus (+), kelainan
kongenital (-)
11. Plasenta dilahirkan, lengkap, bentuk cakram, ukuran : 20x20x2 cm, PTP (-)
12. Bloody angle diklem, kontrol perdarahan  perdarahan (-)
13. SBR dijahit jelujur terkunci  dilakukan insersi IUD  kontrol perdarahan  perdarahan (-)
14. Dilakukan reperitonealisasi
15. Dilakukan enjahitan dinding abdomen, lapis demi lapis sampai kutis
16. Operasi selesai
17. Perdarahan durante op ± 200 cc
18. Kondisi ibu sebelum/selama/setelah operasi baik
 LAPORAN SC A/I APH

Sugiarti Ruang : OK IGD

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Cito

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Jati/ dr. Ronald/ dr. Yuli Asisten :
Perawat :
Jaringan yang dieksisi : SBR Jenis anestesi : GA

Diagnosa pre operatif : APH ec plasenta previa totalis, fetal distress, PEB presbo pada
sekundigravida h.preterm DP + RIw. SC 5 tahun yang lalu
Diagnosa post operatif : APH ec plasenta previa totalis, fetal distress, PEB presbo pada sekundipara
h.preterm dengan riw. SC 5 tahun yang lalu
Nama Tindakan : reSCTP emergency + insersi IUD
Operator : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K)/dr. Jati
Jumlah perdarahan : ± 200 cc
Penyulit yang ditemukan :
Laporan operasi
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet medan operasi, dipasang duk steril
4. Dilakukan insisi secara pfannensteiel
5. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietal
6. Setelah peritoneum parietal dibuka, tampak uterus gravid
7. Plica vesica uterine diinsisi secara tajam bentuk semilunare
8. SBR diinsisi bentuk semilunare, diperdalam secara tumpul, kulit ketuban dipecah
9. Tangan kiri operator menembus plasenta kemudian meluksir kepala janin dan asisten mendorong
fundus uteri
19. Bayi dilahirkan perabdominal, jenis kelamin ♀, BB 3700 gram, AS 7-8-9 anus (+), kelainan
kongenital (-)
10. Plasenta dilahirkan, lengkap, bentuk cakram, ukuran : 20x20x2 cm, PTP (-)
11. Bloody angle diklem, control perdarahan  perdarahan (-)
12. SBR dijahit jelujur terkunci  dilakukan insersi IUD  kontrol perdarahan  perdarahan (-)
13. Dilakukan reperitonealisasi
14. Dilakukan enjahitan dinding abdomen, lapis demi lapis sampai kutis
15. Operasi selesai
16. Perdarahan durante op ± 200 cc
17. Kondisi ibu sebelum, selama, dan setelah operasi baik
 LAPORAN BISALPHINGOOFOREKTOMI A/I KISTOMA OVARII BILATERAL

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Jati/ dr. Ronald/ dr. Yuli Asisten :
Perawat :
Jaringan yang diambil: Kistoma ovarii Jenis anestesi : GA

Diagnosa pre operatif : Kistoma ovarii multi lokulare

Diagnosa post operatif : Kistoma ovarii bilateral
Nama Tindakan : Bisalphingooforektomi
Operator : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K)/dr. Jati
Jumlah perdarahan : ± 250 cc
Penyulit yang ditemukan : Perlengketan dengan usus
Laporan operasi:
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Dilakukan incisi pada linea mediana 2 jari di atas SOP s.d. umbilicus, incisi diperdalam lapis demi lapis
hingga peritoneum parietale
5. Setelah peritoneum parietale dibuka, dilakukan identifikasi dan eksplorasi :
- Tampak uterus ukuran dalam batas normal
- Tampak ovarium kanan berubah menjadi massa tumor, kistik, permukaan rata, ukuran 7 x 7 x 7 cm,
tuba kanan menempel pada massa tumor
- Tampak tuba kanan ukuran dalam batas normal
- Tampak ovarium kiri berubah menjadi massa tumor ukuran 8 x 7 x 6 cm dan mejadikan perlengketan
dengan usus  dilakukan adhesiolisis
- Tampak tuba kiri mengadakan perlengketan dengan usus
- Ditegakkan diagnosis kistoma ovarii
- Diputuskan dilakukan bisalphingoovorektomi  frozen section  jinak
6. Rongga peritoneum dicuci dengan NaCl 500 cc, kontrol perdarahan  perdarahan (-)
7. Dinding peritoneum ditutup dijahit lapis demi lapis hingga cutis
8. Operasi selesai
9. Perdarahan durante operasi ± 250 cc
10. Keadaaan pasien sebelum/selama/setelah operasi baik
 LAPORAN CSS A/I CA OVARII III C

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Jati/ dr. Ronald/ dr. Yuli Asisten :
Perawat :
Jaringan yang diambil: Ovarium, uterus, KJGB
Jenis anestesi : GA
obturator, paraaorta, appendix, omentum

Diagnosa pre operatif : Kistoma ovarii susp malignancy

Diagnosa post operatif : Ca ovarii III C
Nama Tindakan : CSS (TAH, BSO, limfadenektomi, appendektomi)
Operator : Dr. dr. Abkar R., Sp.OG (K)/dr. Jati
Jumlah perdarahan : ± 600 cc
Penyulit yang ditemukan : Perlengketan dengan usus
Laporan operasi:
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet vagina dan toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Dilakukan incisi abdomen pada linea mediana, 2 jari di atas SOP sampai dengan 3 jari di atas p usat,
insisi diperdalam lapis demi lapis sampai dengan peritoneum parietale.
5. Setelah peritoneum parietale dibuka, dilakukan identifikasi dan eksplorasi :
- Tampak ascites ± 200 cc warna kekuningan  dipungsi  dilakukan sitologi
- Tampak uterus bentuk dan ukuran dalam batas normal
- Tampak tuba kanan dan kiri dalam batas normal
- Tampak ovarium kanan berubah menjadi massa tumor dengan ukuran 20 x 15 x 12 cm, permukaan
berbenjol-benjol
- Tampak ovarium kiri berubah menjadi massa tumor dengan ukuran 15 x 10 x 8 cm, permukaan
berbenjol-benjol
- Tampak implant di rectum sigmoid
- Tampak perlengketan uterus dengan rectum sigmoid  adhesiolisis berhasil
6. Ditegakkan diagnosis Ca ovarii III C
7. Diputuskan dilakujkan Complete Surgical Staging (TAH, BSO, limfadenektomi, omentektomi,
appendektomi)
8. Kontrol perdarahan  perdarahan (-), pasang drain abdomen
9. Operasi selesai
10. Perdarahan durante operasi ± 600 cc
11. Keadaan ibu sebelum/selama/setelah operasi baik
 LAPORAN HISTEREKTOMI PERVAGINAM A/I PROLAPS UTERI GRADE IV

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : dr. Darto, Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Wulan Asisten :
Perawat :
Jaringan yang diambil: Uterus Jenis anestesi : RASAB

Diagnosa pre operatif : Prolaps uteri grade IV

Diagnosa post operatif : Prolaps uteri grade IV
Nama Tindakan : Histerektomi pervaginam
Operator : dr. Darto, Sp.OG (K)
Jumlah perdarahan : ± 100 cc
Penyulit yang ditemukan : Perlengketan
Laporan operasi:
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Dilakukan tegel pada 4 titik, dilakukan identifikasi
5. Tampak portio keluar dari vagina sepanjang ± 14 cm
6. Ditegakkan diagnosis prolaps uteri grade IV
7. Diputuskan dilakukan histerektomi pervaginam
8. Kontrol perdarahan  perdarahan (-), pasang tampon 24 jam di vagina
9. Operasi selesai
10. Perdarahan durante operasi ± 600 cc
11. Keadaan ibu sebelum/selama/setelah operasi baik
 HISTEREKTOMI A/I MULTIPEL MIOMA UTERI

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : dr. Darto, Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Wulan Asisten :
Jaringan yang di-insisi: linea mediana Perawat :
Jaringan yang diambil: uterus, salphing,
ovarium dextra Jenis anestesi : GA
Dikirim ke PA : YA

Diagnosa pre operatif : Multiple mioma uteri

Diagnosa post operatif : Multiple mioma uteri
Nama Tindakan : Total abdominal histerectomy + salphingooovorectomy dextra +
adhesiolisis
Operator : dr. Darto, Sp.OG (K)
Jumlah perdarahan : ± 800 cc
Penyulit yang ditemukan : Perlengketan
Laporan operasi :
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam kondisi narkose
3. Toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Dilakukan insisi secara linea mediana, insisi diperdalam lapis demi lapis sampai dengan peritoneum
parietale
5. Setelah peritoneum parietale dibuka, dilakukan identifikasi dan eksplorasi
− Tampak uterus membesar ukuran 11x8x7 cm, permukaan berbenjol-benjol
− Tampak ovarium dan tuba kanan berubah menjadi massa tumor ukuran 5x4x3,5 cm
− Tampak ovarium dan tuba kiri dalam batas normal, mengadakan perlengketan dengan usus 
dilakukan adhesiolisis  berhasil
6. Ditegakkan diagnosis mioma uteri + kista ovarii dextra
7. Diputuskan dilakukan total abdominal histerektomi dan salphingooovorectomy dextra
8. Uterus dibelah, tampak mioma uteri intramural 3 buah
9. Ditegakkan diagnosis: multipel mioma uteri dan kista ovarii dextra
10. Kontrol perdarahan  perdarahan (-)
11. Dilakukan reperitonealisasi
12. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis sampai dengan kutis
13. Operasi selesai
14. KU pasien sebelum/selama/setelah operasi baik
15. Jumlah perdarahan ±800cc
16. Durante operasi masuk darah 1 PRC
 HISTEREKTOMI A/I MIOMA UTERI

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : dr. Darto, Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Wulan Asisten :
Jaringan yang di-insisi: linea mediana Perawat :
Jaringan yang diambil: uterus
Jenis anestesi : GA
Dikirim ke PA : YA

Diagnosa pre operatif : Mioma uteri subserosa

Diagnosa post operatif : Mioma uteri subserosa dengan perlengketan
Nama Tindakan : Total abdominal histerectomy + adhesiolisis
Operator : dr. Darto, Sp.OG (K)
Jumlah perdarahan : ± 500 cc
Penyulit yang ditemukan : Perlengketan
Laporan operasi :
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam kondisi narkose
3. Toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Dilakukan insisi secara linea mediana, insisi diperdalam lapis demi lapis sampai dengan peritoneum
parietale
5. Setelah peritoneum parietale dibuka, dilakukan identifikasi dan eksplorasi
− Tampak uterus membesar ukuran 30x20x25 cm, mengadakan perlengketan dengan omentum 
dilakukan adhesiolisis  berhasil
− Tampak ovarium dan tuba kanan dalam batas normal
− Tampak ovarium dan tuba kiri dalam batas normal
6. Ditegakkan diagnosis mioma uteri
7. Diputuskan dilakukan total histerektomi dan adhesiolisis  uterus dibelah  tampak mioma uteri
subserosa  jaringan dikirim PA
8. Kontrol perdarahan  perdarahan (-)
9. Dilakukan reperitonealisasi
10. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis sampai dengan kutis
11. Operasi selesai
12. KU pasien sebelum/selama/setelah operasi baik
 HISTEREKTOMI PERVAGINAM

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : dr. Darto, Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Wulan Asisten :
Perawat :
Jaringan yang diambil: Uterus Jenis anestesi : RASAB

Diagnosa pre operatif : Prolaps uteri grade IV

Diagnosa post operatif : Prolaps uteri grade IV
Nama Tindakan : Histerektomi pervaginam
Operator : dr. Darto, Sp.OG (K)
Jumlah perdarahan : ± 100 cc
Penyulit yang ditemukan : Perlengketan
Laporan operasi:
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam kondisi narkose dengan posisi lithotomi
3. Toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Dilakukan tegel di tiga tempat, labia mayor dextra, sinistra, dan comissura posterior
5. Tampak benjolan keluar dari introitus vagina ukuran 12x10x10 cm, permukaan rata, warna merah
muda
6. Ditegakkan diagnosis prolaps uteri grade IV
7. Diputuskan untuk dilakukan histerektomi pervaginam  jaringan dikirim ke PA
8. Kontrol perdarahan  perdarahan (-)
9. Operasi selesai
10. KU pasien sebelum/selama/setelah operasi baik
 LAPAROSKOPI A/I MIOMA UTERI

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : dr. Darto, Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Wulan Asisten :
Perawat :
Jaringan yang diambil: mioma uteri
Jenis anestesi : GA
Dikirim ke PA : YA

Diagnosa pre operatif : Mioma uteri

Diagnosa post operatif : Multipel mioma uteri
Nama Tindakan : Miomektomi perlaparoskopi
Operator : dr. Darto, Sp.OG (K)
Jumlah perdarahan : ± 100 cc
Penyulit yang ditemukan :
Laporan operasi:
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam kondisi narkose dengan posisi lithotomi
3. Toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Pasang trokar 10 mm di bawah umbilicus dan trokar 5 mm di inguinal kanan dan kiri
5. Dilakukan identifikasi dan eksplorasi:
− Tampak uterus membesar, ukuran 10x10 cm
− Tampak mioma uteri subserosa uk 2x1 cm, 2x2 cm di posterior uterus
− Tampak tuba kanan dan ovarium kanan dalam batas normal
− Tampak tuba dan ovarium kiri dalam batas normal
6. Ditegakkan diagnosis multipel mioma
7. Diputuskan dilakukan miomektomi perlaparoskopi
8. Kontrol perdarahan  perdarahan (-)
9. Operasi selesai
10. Jumlah perdarahan: ±100 cc
11. KU pasien sebelum/selama/setelah operasi baik
 KOLPORAFI ANTERIOR

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : dr. Darto, Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Wulan Asisten :
Perawat :
Jaringan yang diambil: - Jenis anestesi : GA

Diagnosa pre operatif : Sistocele grade III

Diagnosa post operatif : Sistocele grade III
Nama Tindakan : Kolporafi anterior
Operator : dr. Darto, Sp.OG (K)
Jumlah perdarahan : ± 30 cc
Penyulit yang ditemukan :-
Laporan operasi :
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam kondisi narkose dengan posisi lithotomi
3. Toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Dilakukan tegel di tiga tempat, labia mayor dextra, sinistra, dan comissura posterior
5. Tampak dinding anterior vagina keluar 2 cm di depan introitus vagina
6. Ditegakkan diagnosis sistocele grade III
7. Diputuskan untuk dilakukan kolporafi anterior
8. Kontrol perdarahan  perdarahan (-)
9. Operasi selesai
10. Jumlah perdarahan: ±30cc
11. KU pasien sebelum/selama/setelah operasi baik
 KOLPORAFI POSTERIOR

Sugiarti Ruang : OK IBS

01322641 Tanggal: 08-02-2016
Karanganyar Jenis Op : Elektif

TIM OPERASI TIM ANESTESI

Leader : dr. Darto, Sp.OG (K) Leader :
Asisten : dr. Wulan Asisten :
Perawat :
Jaringan yang diambil: - Jenis anestesi : GA

Diagnosa pre operatif : Rectocele grade III

Diagnosa post operatif : Rectocele grade III
Nama Tindakan : Kolporafi posterior
Operator : dr. Darto, Sp.OG (K)
Jumlah perdarahan : ± 30 cc
Penyulit yang ditemukan :-
Laporan operasi :
1. Prosedur operasi rutin
2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam kondisi narkose dengan posisi lithotomi
3. Toilet medan operasi dan daerah sekitar, pasang duk steril
4. Dilakukan tegel di tiga tempat, labia mayor dextra, sinistra, dan comissura posterior
5. Tampak dinding posterior vagina keluar 2 cm dari introitus vagina
6. Ditegakkan diagnosis rectocele grade III
7. Diputuskan untuk dilakukan kolporafi posterior
8. Kontrol perdarahan  perdarahan (-)
9. Operasi selesai
10. Jumlah perdarahan: ±30cc
11. KU pasien sebelum/selama/setelah operasi baik
 INSTRUKSI POST SC

1. Awasi KU/VS/BC/ tanda perdarahan s.d. 24 jam post op

2. Puasa sampai dengan peristaltik (-)
3. Medikamentosa :
Jika nilai AL meningkat > 20.000
a. Inj. Ceftriaxone 2 g/ 24 jam
b. Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
c. Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
d. Vitamin C 2 x 50 mg p.o
Jika AL normal
a. Cefadroxil 2x 500 mg
b. Asam Mefenamat 3x 500 mg
c. Vitamin C 2x 50 mg p.o
 INSTRUKSI 2 JAM POST SC

P2A0, 30 tahun
S:
O: KU: Baik, CM
VS: TD: 110/70 HR: 80 RR: 20 t: 36.4
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: Cor & Pulmo dalam batas normal
Abdomen: supel, NT (-), kontraksi (+), TFU 2 jari bawah pusat
Genital: darah (-), lochia (+), discharge (-)
A: Post SCTP-(em atau elektif) a.i (KPD, fetal distress, dkk) pada (primi/sekundi/multi/grande)-para hamil
(preterm/aterm/postdate/postpartum)
P: Jika nilai AL meningkat > 20.000
a. Inj. Ceftriaxone 2 g/ 24 jam
b. Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam
c. Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
d. Vitamin C 2 x 50 mg p.o
Jika AL normal
a. Cefadroxil 2x 500 mg
b. Asam Mefenamat 3x 500 mg
c. Vitamin C 2x 50 mg p.o
 TERAPI POST SC

DPH I
Jika nilai AL meningkat > 20.000
a. Inj. Ceftriaxone 2 g/ 24 jam
b. Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
c. Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
d. Vitamin C 2 x 50 mg p.o
e. Mobilisasi miring kanan - kiri
Jika AL normal
a. Cefadroxil 2x 500 mg
b. Asam Mefenamat 3x 500 mg
c. Vitamin C 2x 50 mg p.o
d. Mobilisasi miring kanan - kiri

DPH II
Jika nilai AL meningkat > 20.000
a. Inj. Ceftriaxone 2 g/ 24 jam
b. Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
c. Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
d. Vitamin C 2 x 50 mg p.o
e. Mobilisasi duduk – berjalan
f. Aff infus, aff DC
Jika AL normal
a. Cefadroxil 2x 500 mg
b. Asam Mefenamat 3x 500 mg
c. Vitamin C 2x 50 mg p.o
d. Mobilisasi duduk – berjalan
e. Aff infus, aff DC

DPH III
Ganti oral:
a. Cefadroxil 2x 500 mg
b. Asam Mefenamat 3x 500 mg
c. Vitamin C 2x 50 mg p.o
d. Medikasi luka, jika luka kering BLPL

* Jika luka basah  medikasi pagi - sore

 2 JAM POST PARTUM

P3A1, 30 tahun
S:
O: KU : Baik, CM
VS : TD : 110/70 HR: 80 RR: 20 t:36.4
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax : Cor & Pulmo dalam batas normal
Abd : supel, NT (-), kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat
Gen: darah (-), lochia (+), discharge (-)
A: Post partum spontan pada multigravida hamil aterm DPH 0
P: Cefadroxil 2x 500 mg
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Vitamin C 2x 50 mg p.o
SF 1x1

*Jika AL meningkat ≥ 20.000

- Inj. Ceftriaxone 2 g/ 24 jam
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Vitamin C 2 x 50 mg p.o
- SF 1x1
 RESEP PRO SC

R/ Inf. RL No. I
Inj. Oksitosin No. II
Inj. Metil ergometrin No. III
Inj. Neo K No. I
Inj. Asam tranexamat 500 mg No. II
Inj. Cefazoline 1 gram No. II
S imm

R/ Pampers No. I
Underpad No. I
Docare No. I
KTP No. I
Premapore No. I
EMP suction No. I
Canul nasal O2 Neo No. I
Canul nasal dewasa No. I
Respi flow No. I
S imm

R/ Spuit 1 cc No. II
Spuit 3 cc No. IV
Spuit 5 cc No. II
Spuit 10 cc No. II
Transfusi set No. I
IV 3000 No. I
Threeway No. I
Abocath no.18 No. I
DC no.16 No. I
Urine bag No. I
Aquabidest flac No. I
S imm
 RESEP POST OPERASI

R/ Inj. Ceftriaxon 1 gram No. II

S 2 gram/ 24 jam IV

R/ Inj. Ketorolac Amp No. III

S 30 mg/ 8 jam IV

R/ Vit C 50 mg No. II
S 2 dd tab I pc. Po.
 RESEP PRE OP GINEKOLOGI

R/ Inj. Vitamin K No. I

Inj. Asam Tranexamat 500 mg No. II
Inj. Cefazoline 2 g No. II
Inf NaCl No. I
Inf. RL No. I

R/ Pampers No. I
Underpad No. I
Docare No. I
Premapore No. I
O2 nasal canul dewasa No. I
S imm

R/ Spuit 1 cc No. I
Spuit 3 cc No. I
Spuit 5 cc No. II
Spuit 10 cc No. I
Aquabidest No. I
IV catheter no. 20 No. I
Threeway No. I
Transfusi Set No. I
IV 3000 No. I
DC no. 16 No. I
Urine Bag No. I
Cath Gel No. I
S imm
 INFORM CONSENT KHUSUS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dan keluarga telah dijelaskan secara detail tentang penyakit yang saya
derita yaitu .............................. dan rencana tindakan ................................ dengan risiko tindakan berupa
perdarahan, cedera organ usus, kandung kemih, dan cedera organ lainnya dengan komplikasi yang mungkin
terjadi, seperti syok, perdarahan, pembuatan saluran pembuangan di perut, pengangkatan rahim, dan
ovarium, infeksi sampai dengan kematian di meja operasi.
Oleh karena itu, apabila risiko dan komplikasi tersebut di atas terjadi terhadap saya, maka saya dan pihak
keluarga tidak akan menuntut pihak dokter, perawat Rumah Sakit Dr. Moewardi yang merawat saya.

Dokter Perawat Pasien Saksi

(TTD) (TTD) (TTD) (TTD)

 INFORMED CONSENT PEMASANGAN KB IUD

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA

1 Diagnosis V
2 Dasar Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan V
penunjang
3 Tindakan Kedokteran Pemasangan IUD V
4 Indikasi tindakan Menjarangkan kehamilan V
5 Tata cara Sesuai standar oprasional prosedur V
6 Tujuan Menjarangkan kehamilan V
7 Risiko Infeksi, perdarahan, nyeri, dislokasi, kehamilan di V
luar kehamilan
8 Komplikasi Infeksi, perdarahan, nyeri, dislokasi, kehamilan di V
luar kehamilan
9 Prognosis Dubia V
10 Alternatif dan Risiko KB dengan metode lain V
11 Hal yang perlu disampaikan v
 INFORMED CONSENT VAKUM

TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis V

Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

2 Dasar Diagnosis V
penunjang

3 Tindakan Kedokteran Vakum V

Kala II lama/kelelahan ibu/ PEB/ fetal distress/

4 Indikasi tindakan V
myopia berat

5 Tata cara Sesuai standar oprasional prosedur V

6 Tujuan Memperingan/mempercepat persalinan V

Perdarahan, cephal hematoma, laserasi jalan lahir,

7 Risiko V
terbentuk caput pada bayi
Perdarahan, cephal hematoma, laserasi jalan lahir,
8 Komplikasi V
terbentuk caput pada bayi

9 Prognosis Dubia V

10 Alternatif dan Risiko Forceps V

11 Hal yang perlu disampaikan V

 INFORMED CONSENT MOW

TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis V

Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

2 Dasar Diagnosis V
penunjang

3 Tindakan Kedokteran Sterilisasi V

4 Indikasi tindakan Mencegah kehamilan V

5 Tata cara Sesuai standar oprasional prosedur V

6 Tujuan Mencegah Kehamilan V

7 Risiko Infeksi, perdarahan, nyeri setelah operasi V

8 Komplikasi Infeksi, perdarahan, nyeri setelah operasi V

9 Prognosis Dubia V

10 Alternatif dan Risiko - V

11 Hal yang perlu disampaikan V

 INFORMED CONSENT SC

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA *

1 Diagnosis V

2 Dasar Diagnosis anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang V

3 Tindakan Kedokteran SC / re-SCTP-em/elektif** V

4 Indikasi Kedokteran indikasi medis/indikasi janin/indikasi ibu * V

5 Tatacara sesuai standar operasional prosedur V

6 Tujuan persalinan perabdominal V

7 Risiko infeksi, perdarahan, cedera organ V

8 Komplikasi sepsis, syok, cacat organ, kematian di meja operasi V

9 Prognosis Dubia V

10 Alternatif dari Risiko tidak ada V

indikasi janin: fetal distress, fetal hipoksia, hydrocephalus
* indikasi ibu: eklampsia, PEB dengan komplikasi (oedem pulmo, impending eklampsia, tidak respon terapi
dan solution plasenta), DKP, APH dalam persalinan
** pilih salah satu
 INFORMED CONSENT KURETASE PADA ABORTUS

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA

1 Diagnosis abortus inkomplit/blight ovum/missed abortion* V

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
2 Dasar Diagnosis V
penunjang
3 Tindakan Kedokteran Kuretase V

4 Indikasi Kedokteran abortus inkomplit/blight ovum/missed abortion* V

5 Tatacara sesuai standar operasional prosedur V

6 Tujuan mengeluarkan seluruh sisa hasil konsepsi V

7 Risiko infeksi, perdarahan, cedera organ V

8 Komplikasi sepsis, syok, cacat organ, kematian V

9 Prognosis dubia V

10 Alternatif dari Risiko tidak ada V

*pilih salah satu
 INFORMED CONSENT KURETASE PADA MOLA HIDATIDOSA

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA

1 Diagnosis mola hidatidosa V

2 Dasar Diagnosis anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang V

3 Tindakan Kedokteran Kuretase V

4 Indikasi Kedokteran mola hidatidosa V

5 Tata cara sesuai standar operasional prosedur V

6 Tujuan evakuasi mola hidatidosa V

7 Risiko infeksi, perdarahan, cedera organ V

8 Komplikasi sepsis, syok, cacat organ, kematian V

9 Prognosis Dubia V

10 Alternatif dari Risiko tidak ada V

 INFORMED CONSENT KURETASE DIAGNOSTIK DAN TERAPI

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA

Diagnosis
1 AUB (L) / AUB (M)* V

2 Dasar Diagnosis anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang V

3 Tindakan Kedokteran kuretase diagnostic V

4 Indikasi Kedokteran penegakan diagnosis V

5 Tatacara sesuai standar operasional prosedur V

6 Tujuan pengambilan sampel serviks dan endometrium V

7 Risiko infeksi, perdarahan, cedera organ V

8 Komplikasi sepsis, syok, cacat organ, kematian V

9 Prognosis dubia V

10 Alternatif dari Risiko tidak ada V

*Pilih salah satu