KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT (P2P)
No. Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS
INSTRUMEN No. Revisi :
KLAKAH
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :1. Laki – laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir :1. SD Ke bawah 5. S-1 / D4
2. SLTP 6. S2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1- D3
Pekerjaan :1. PNS /TNI/Polri 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya …………………….

Bapak / ibu yang terhormat, kami dari program pencegahan dan

pengendalian penyakit (p2p) puskesmas Benculuk ingin mengetahui kebutuhan
dan harapan akan program ini, sebelumnya kami mohon kesediaan bapak/ibu
untuk bisa kami wawancarai dan sekiranya bapak/ibu bisa membaca uraian
singkat program kami, setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi
sesuai dengan pengetahuan bapak/ibu . Atas perhatiannya , kami sampaikan
banyak terima kasih.

Program pencegahan dan pengendalian penyakit (p2p) adalah program

kesehatan yang menitik beratkan pada upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit baik menular dan tidak menular . Adapun kegiatan program
pencegahan dan pengendalian penyakit (p2p) di puskesmas klakah adalah
sebagai berikut :

1. Penemuan dini penyakit menular : Diare, Ispa, Kusta, TBC,HIV AIDS,

DBD

2. Pembentuk kader pemantau pengawas minum obat untuk pasien TB dan

Kusta

3. Penyuluhan penyakit menular dan pencegahannya

4. Pemantauan penyakit (surveillance epidemiologi)

 5. Pelayanan imunisasi dasar lengkap

6. Penyuluhan TB pada masyarakat

7. Kegiatan Bulan imunisasi anak sekolah (BIAS)

8. Pemberdayaan masyarakat untuk mencegah Penyakit Tidak

Menular melalui Posbindu PTM (Pos Pembinaan Terpadu Penyakit
Tidak Menular)

9. Pemeriksaan IVA test untuk deteksi dini kanker mulut rahim

10. Kegiatan Pembrantasan Sarang Nyamuk (PSN)

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data lain :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

Dari uraian singkat tentang program pencegahan dan pengendalian penyakit

(p2p) tersebut diatas , mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini :

1. Apakah sebelumnya anda sudah mengetahui program

PENCEGAHAN Y T DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT (P2P) ?

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas,

menurut anda, kegiatan mana saja yang anda
butuhkan ?

a. Penemuan dini penyakit menular : Diare, Ispa, Kusta,

TBC,HIV Y T AIDS, DBD
 b. Pembentuk kader pemantau pengawas minum obat untuk pasien TB Y T
dan Kusta
c. Penyuluhan penyakit menular dan pencegahannya Y T
d. Pemantauan penyakit (surveillance epidemiologi) Y T
e. Pelayanan imunisasi dasar lengkap Y T
f. Penyuluhan TB pada masyarakat Y T
g. Kegiatan Bulan imunisasi anak sekolah (BIAS) Y T
h. Pemberdayaan masyarakat untuk mencegah Penyakit Tidak Menular Y T
melalui Posbindu PTM (Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular)
i. Pemeriksaan IVA test untuk deteksi dini kanker mulut rahim Y T
j. Kegiatan Pembrantasan Sarang Nyamuk (PSN) Y T

3. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
sudah anda rasakan manfaaatnya ?

a. Penemuan dini penyakit menular : Diare, Ispa, Kusta, TBC,HIV Y T

AIDS, DBD
b. Pembentuk kader pemantau pengawas minum obat untuk pasien TB Y T
dan Kusta
c. Penyuluhan penyakit menular dan pencegahannya Y T
d. Pemantauan penyakit (surveillance epidemiologi) Y T
e. Pelayanan imunisasi dasar lengkap Y T
f. Penyuluhan TB pada masyarakat Y T
g. Kegiatan Bulan imunisasi anak sekolah (BIAS) Y T
h. Pemberdayaan masyarakat untuk mencegah Penyakit Tidak Menular Y T
melalui Posbindu PTM (Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular)
i. Pemeriksaan IVA test untuk deteksi dini kanker mulut rahim Y T
j. Kegiatan Pembrantasan Sarang Nyamuk (PSN) Y T

4. Apakah anda sudah puas dengan kegiatan pada program ini Y T

5. Jika anda belum puas dengan kegiatan pada program ini , kegiatan apa yang anda harapkan untuk
meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan ?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Terima kasih atas partisipasi anda dalam upaya peningkatan kinerja program kami , semua kritik dan saran akan
kami usaha untuk ditindaklanjuti.