PENATALAKSANAAN GADAR PERSYARAFAN

Perawatan Emergency
1) Primary survey
- Nilai tingkat kesadaran
- Lakukan penilaian ABC :
A – airway : kaji apakah ada muntah, perdarahan, benda asing dalam mulut.
B – breathing : kaji kemampuan bernafas, peningkatan PCO2 akan memperburuk
edema serebri.
C – circulation : nilai denyut nadi dan perdarahan
- Imobilisasi kepala atau leher dengan collar neck atau alat lain dipertahankan sampai hasil x-ray
membuktikan tidak ada fraktur cervical
2) Intervensi primer
- Buka jalan nafas dengan tehnik “jaw-thrust” – kepala jangan ditekuk, isap lendir kalau perlu
- Beri O2 4-6 liter/menit untuk mencegah anoksia serebri
- Hiperventilasi 20-25 x/menit meningkatkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sehingga
edema serebri menurun
- Kontrol perdarahan, jangan beri tekanan pada luka perdarahan di kepala, tutup saja dengan
kassa, diplester. Jangan berusaha menghentikan aliran darah dari lubang telinga atau hidung
dengan menyumbat atau menutup lubang tersebut
- Pasang infus
3) Secondary survey
a) Kaji riwayat trauma
- Mekanisme trauma
- Posisi klien saat ditemukan
- Memori
b) Tingkat kesadaran
Nilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS)
c) Ukur tanda-tanda vital
- Hipertensi dan bradikardia menendakan peningkatan TIK
- Nadi irregular atau cepat menandakan disritmia jantung
- Apnea, perubahan pola nafas terdapat pada cedera kepala
- Suhu meningkat dihubungkan dengant heat injuri (trauma panas)
d) Respon pupil, apakah simetris atau tidak
e) Gangguan penglihatan
f) Sunken eyes (mata terdorong ke dalam) satu atau keduanya
g) Aktivitas kejang
h) Tanda Battle’s yaitu “blush discolaration’ atau memar di belakang telinga (mastoid)
menandakan adanya fraktur dasar tengkorak.
i) Rinorea atau otorea menandakan kebocoran CSF
j) Periorbital eccymosis akan ditemukan pada fraktur anterior basilar

9. PENATALAKSANAAN DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Observasi
Aktivitas/ istrahat
Gejala - Kelemahan, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
 Tanda - Perubahan kesadaran, hemiparesis, kehilangan tonus otot.
2. Sirkulasi
Perubahan tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung (Bradikardia, takikardia).
3. Eliminasi
Inkontinensia kandung kemih/ usus atau mengalami gangguan fungsi.
4. Makanan/ cairan.
Gejala - Mual/ muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda - Gangguan menelan.
5. Pernapasan
Gejala - Perubahan pola napas (anpea yang diselingi dengan
hiperventilasi), napas berbunyi, rongki atau mengi.
Tanda - Kecepatan pernapasan meningkat.
6. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala - Adanya riwayat pengguna obat/ alkohol.

B. Klasifikasi Data
Data Obyektif :
- Pola napas abnormal.
- Respon pupil buruk.
- Perubahan perilaku, berbicara dan gerakan motorik lamban.
- Hematom.
- Konkusio.
- Kesadaran hilang.
- Hemiparesis.
- Foto toraks (fraktur).
Data Subyektif :
- Klien mengeluh sakit kepala.
- Klien mengeluh untah-muntah.
- Klien mengeluh susah bernafas

C. Analisa data
Data Etiologi Problem
DO : Pergeseran atau penekanan Jalan napas tidak efektif.
a. Pola napas abnormal. pada otot serta jaringan
b. Hematom. disekitarnya.
c. Konkusio. Merobek pembuluh darah
d. Kesadaran hilang.
e. Hemiparesis. Perdarahan
f. Foto toraks (fraktur).
DS:
Peningkatan Tekanan
a. Klien mengeluh
intrakranial
sulit bernapas.

Gangguan sirkulasi otak

Edema diencephalon

Pernapasan tidak efektif

DS: Pergeseran atau penekanan Nyeri

a. Klien mengeluh nyeri pada otot serta jaringan
kepala. disekitarnya.
b. Klien meringgis. Merobek pembuluh darah
DO :
a. Pola napas abnormal. Perdarahan
b. Hematom.
c. Konkusio. Merangsang pelepasan sel-
d. Kesadaran hilang. sel bradikinin.
e. Hemiparesis.
f. Foto toraks (fraktur). FF

Kekorteks selebri

EFF

Organ target

Nyeri
 DS: Peningkatan TIK Kesadaran menurun
a. Kesadaran klien hilang.
b. Klien sulit bicara
DO : Gangguan sirkulasi otak
a. Respon pupil buruk.
b. Gerakan motorik lamban.
c. Kesadaran hilang.
d. Hemiparesis. edema diencepalon
e. Foto toraks (fraktur).
kesadaran menurun

D. Prioritas masalah
1. Ketidak efektifan jalan napas.
2. Nyeri
3. Kesadaran menurun
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF
DENGAN KASUS “TRAUMA KAPITIS”

Diagnosa Rencana Tindakan

No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidak efektifan jalan Setelah dilakukan
1. Berikan oksigen
1. Mencegah/1. Memberikan bantuan S:
napas b/d kerusakan tindakan diharapkan sesuai indikasi. mempermudah dalam inspirasi misalnya Pola pernapasan
neurologis yang pola pernapasan klien klien dalam dengan mamasang klien kembali
ditandai dengan : kembali normal. inspirasi dan oksigen. normal.
DO : ekspirasi. 2. Mencatat ketidak O:
a. Pola napas abnormal. 2. Catat ketidak
2. pernapasan lambat, teraturan pernapasan Pernapasan
b. Hematom. teraturan periode apnea dapat misalnya terdapat bunyi normal.
c. Konkusio. pernapasan, pantau menandakan napas tambahan. A:
d. Kesadaran hilang. frekwensi. perlunya ventilasi3. Mendengarkan bunyi P:
e. Hemiparesis. 3. Auskultasi suara mekanis. napas yang tidak normal
f. Foto toraks (fraktur). napas, perhatikan
3. untuk dapat
daerah hipoventilasi mengidentifikasi mengidentifikasikan
dan adanya suara adanya masalah adanya komplikasi yang
DS:
tambahan yang paru, seperti lain.
a. Klien mengatakan sulit
tidak normal. altelektasis, 4. Memantau terhadap
bernapas.
kongesti atau penggunaan obat-obat
obstruksi jalan depresan yang dapat
4. Pantau penggunaan
napas yang menimbulkan
dari obat-obat
membahayakan komplikasi pernapasan
depresan.
klien. misalnya obat sedatif.

4. Dapat
meningkatkan
komplikasi
pernapasan.

2. Nyeri b/d peningkatan Setelah tindakan

1. Observasi adanya1. Merupakan Mengobservasi adanya S:
tekanan intrakranial dilakukan diharapkan tanda-tanda nyeri indikator atau nyeri yang timbul Nyeri klien
yang ditandai dengan : nyeri klien berkurang nonverbal. derajat nyeri yang nonverbal misalnya berkurang.
DS: dan aktifitas dapat tidak langsung ekspresi wajah, gelisah
a. Klien nyeri kepala. kembali normal. dialami. meringis.
A:
Aktifitas klein
DO : 2. Mencatat respon klien kembali normal.
a. Pola napas abnormal. 2. Catat adanya tentang adanya pengaruh
b. Hematom. pengaruh nyeri. neyri misalnya
O:
c. Konkusio. 2. nyeri dapat hilangnya perhatian pada
d. Klien nampak mempengaruhi hidup atau menurunya
meringgis. kehidupan sampai aktifitas. P:
pada suatu keadaan
yang cukup serius
dan mungkin dapat
berkembang 3.Memberitahukan klien
sampai kearah untuk dapat memberikan
depersi. informasi jika nyeri
muncul secara terus
 3. instruksikan klien3. informasi yang menerus.
untuk melaporkan cepat dapat
nyeri dengan segera meningkatkan
jika nyeri itu intervensi dini dan
muncul. dapat 4. Memberikan obat klien
mengantisipasi atau misalnya dengan
menurunkan analgetik. Asetaminofen
beratnya serangan. dan postan.

4. Berikan obat sesuai4. penanganan

indikasi. melalui obat
dengan segera
dapat menurunkan
rasa nyeri.

3. Perubahan kesadaran Mempertahankan 1. Kaji tingkat

1. Semua sistem
1. Mengkaji kesadaran
b/d edema diencepalon tingkat kesadaran dan kesadaran sensorik. sensorik dapat sensorik misalnya
ditandai dengan : meulihkan kembali berpengaruh respon terhadap
DS: fungsi sensorik. dengan adanya sentuhan, panas dan
a. Kesadaran klien perubahan yang dingin.
hilang. melibatkan
b. Klien sulit bicara peningkatan dan
DO : penurunan
a. Respon pupil buruk. sensitifitas. 2. Memberikan stimulasi
b. Gerakan motorik 2. Respon yang baik yang dapat memulihkan
2. Berikan stimulasi
lamban. dapat bermanfaat kesadaran misalnya
yang bermanfaat.
c. Kesadaran hilang. untuk menstimulasi dengan berbincang-
d. Hemiparesis. pasien dan dapat bincang, sentuhan atau
e. Foto toraks (fraktur). memulihkan dengan memegang
kembali fungsi tangan pasien.
kognitif. 3. Mengobservasi respon
klien misalnya rasa
bermusuhan.

3. Pencatatan
terhadap tingkah
3. Observasi respon
laku memberikan
4. Menggunakan
klien.
info yang komunikasi yang dapat
diperlukan untuk diterima oleh klien.
perkembangan
proses rehabilitasi.
4. Pasien mungkin
mengalami
keterbatasan
4. Gunakan
perilaku dengan
komunikasi dengan
tindakan ini
5. Mengevaluasi
suara yang lambut
membantu pasien kemampuan klien
dan pelan.
untuk misalnya dengan
memunculkan mengajak berbicara atau
komunikasi. menanyakan sesuatu.
5. Kerusakan dapat
 terjadi saat trauma
awal atau setelah
kejadian sehingga
5. evaluasi secara mengakibatkan
teratur perubahan gangguan dalam
orientasi proses pikir.
kemampuan
berbicara dan
proses pikir.