S

RUM

STANDAR EP REGULASI DOKUMEN

Perencanaan Kebutuhan SDM sesuai
KKS 1 1 RENSTRA & RKA
Bukti hubungan antara
2 perencanaan SDM dengan
RENSTRA & RKA
Bukti Rapat perencanaan SDM
3 Berdasarkan Kebutuhan Unit
Kerja

Regulasi SDM Meliputi : 1.

Penyusunan Pola Ketenagaan
2. penempatan dan
penempatan kembali staf
KKS 2 1 3. evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus sesuai
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

Bukti rapat tentang penyusunan

2 pola Ketenagaan

Bukti pelaksanaan tentang

penempatan dan penempatan
3 kembali staf sesuai perencanaan

Regulasi SDM Meliputi : 1.

Penyusunan Pola Ketenagaan
2. penempatan dan
penempatan kembali staf
KKS 2.1 1 3. evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus sesuai
pola ketenagaan

Bukti rapat tentang evaluasi

2 perencanaan staf
Bukti rapat tentang revisi
3 perencanaan staf minimal 1
tahun sekali

KKS 2.2 1 Penetapan jumlah staf RS

bukti tentang kebutuhan staf
2 masing - masing unit
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan pelayanan
3 dengan melihat RENSTRA & RKA
 Regulasi Persyaratan jabatan
KKS 2.3 1 meliputi : uraian tugas, Tanggung
jawab, wewenang
Bukti setiap jabatan memuat
2 persyaratan jabatan
bukti setiap jabatan memiliki
uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang dilihat pada : 1)
file Kepegawaian staf berisi
uraian tugas , tanggungjawab
dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK RKK 2)
File kepegawaian pejabat dengan
jabatan rangkap uraian tugas,
3 tanggungjawab dan wewenang
untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis

Regulasi tentang pengaturan

penempatan kembali staf dengan
mempertimbangkan meliputi : 1)
kompetensi 2) kebutuhan
KKS 2.4 1 pasien/kekurangan 3) agama.
Keyakinan dan nilai2 pribadi

Bukti penempatan/penempatan
kembali staf sesuai dengan
2 kebutuhan RS

Bukti Pelaksanaan tentang

penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan
3 agama, keyakinan dan nilai2
pribadi

KKS 3 1 Regulasi proses rekrutmen

tersentralisasi dan efisien oleh RS

Bukti Pelaksanaan tentang

2 proses rekrutmen staf
tersentralisasi dan efisien oleh
RS
3 Bukti pelaksanaan tentang
proses rekrutmen seragam

KKS 4 1 Regulasi tentang proses seleksi staf

klinis
 2 Bukti pelaksanaan seleksi staf
klinis RS dilaksanakan seragam
Bukti pelaksanaan evaluasi staf
klinis baru saat mulai bekerja

Bukti tentang data untuk

4 evaluasi staf klinis tersedia di
Unit layanan
Bukti evaluasi staf klinis tahunan

KKS 5 1 Regulasi tentang Proses seleksi staf

Non Klinis
Bukti Pelaksanaan tentang
2 seleksi staf Non Klinis RS
dilaksanakan seragam

Bukti Pelaksanaan evaluasi staf

non klinis baru saat mulai
bekerja
Bukti tentang data untuk
4 evaluasi staf non klinis tersedia
di unit layanan
Bukti evaluasi staf non Klinis
tahunan

Bukti file kepegawaian memuat :

KKS 6 1 1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4 ) Kompetensi staf
 2 Bukti tentang file kepegawaian
berisi uraian tugas ,
tanggungjawab dan wewenang

3 Bukti tentang file Kepegawaian

berisi proses rekrutmen

4 Bukti tentang File Kepegawaian

berisi riwayat pekerjaan

5 Bukti tentang file kepegawaian

berisi hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf RS

6 File Kepegawaian berisi salinan

sertifikat pelatihan staf RS

7 Bukti tentang file Kepegawaian

selalu diperbaharui

KKS 7 1 Regulasi Orientasi Umum dan

Khusus

Bukti Pelaksanaan orientasi staf

baru meliputi : 1)
2 ORIENTASI umum : TOR, daftar
hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi 2)
Orientasi Khusus : TOR, daftar
hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan Orientasi
3 TDD

KKS 8 1 Program pendidikan dan Pelatihan

berdasar a sampai f
Bukti Pelaksanaan tentang
2 pendidikan dan pelatihan sesuai
program
Bukti pelaksanaan tentang
3 pendidikan dan Pelatihan
berkelanjutan
Bukti tentang jadwal , anggaran,
4 materi dan fasilitas untuk diklat
RS
KKS 8.1 1 Regulasi tentang : 1)
Pelatihan Bantuan hidup dasar
2) Pelatihan
bantuan hidup lanjut
2 Bukti pelaksanaan pelatihan
tentang bantuan hidup lanjut

3 Bukti sertifikasi pelatihan

tentang bantuan hidup lanjut
Bukti pelaksanaan refreshing
4 bantuan hidup dasar setiap 2
tahun

KKS 8.2 1 Regulasi tentang 1)

Kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan
kekerasan ditempat kerja
Bukti tentang pemeriksaan
2 kesehatan staf dan bukti
vaksinasi

3 Bukti pelaksanaan tentang

tindak lanjut terhadap staf yang
terpapar penyakit infeksi

1) Bukti tentang daftar area yang

4 berpotensi terjadinya kekerasan
ditempat kerja 2) bukti
tentang upaya untuk mengurangi
risiko tsb
Bukti tindaklanjut staf yang
5 cedera akibat kekerasan
ditempat kerja
Bukti tentang catatan staf yang
6 terpapar infeksi atau mengalami
kekerasan

KKS 9 1 Regulasi tentang proses penerimaan

, kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial staf medis dalam
medical staf bylaws
2 Bukti tentang kontrak klinik
dokter dengan RS
3 Bukti Pelaksanaan tentang
kredensial
KKS 9.1 1 Bukti pelaksanaan tentang
verifikasi

2 Bukti pelaksanaan tentang

kredensial tambahan

Bukti Pelaksanaan tentang

KKS 9.2 1 rekrutmen staf medis sesuai
kebutuhan RS

2 Bukti pelaksanaan pengangkatan

setelah proses verifikasi selesai

Bukti supervisi pada staf medis

yang belum mendapatkan
3 kewenangan mandiri ada
1) Bukti form check
List 2) Bukti
Pelaksanaan supervisi

KKS 10 1 Regulasi tentang penetapan

kewenangan klinis berdasarkan
rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK & RKK
Bukti tentang penerbitan SPK &
2 RKK berdasar rekomendasi dari
komite medis

3 Bukti pelaksanaan tentang

rekredensial untuk memberi
kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer
4 Bukti tentang SPK & RKK staf
medis ada diunit pelayanan

5 Bukti pelaksanaan pengawasan

untuk memastikan staf medis
memberikan pelayanan sesuai
SPK & RKK

KKS 11 1 Regulasi tentang penilaian kinerja

untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis
 Bukti pelaksanaan monitoring
2 dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan , etik
dan disiplin staf medis meliputi :
1) perilaku
2) pengembangan
profesional kinerja klinis

3 Bukti pelaksanaan tentang

review hasil pelayanan staf
medis
4 Bukti evaluasi tentang file
kredensial staf medis dikaji

1) Bukti evaluasi tentang proses

5 praktik profesional terfokus dan
tindak lanjutnya ( bila ada
temuan ) 2) bukti
evaluasi tentang Praktik
profesional terfokus disimpan
dalam file kredensial

KKS 12 1 Regulasi tentang rekredensial

2 Bukti pelaksanaan tentang

rekredensial terkini
Bukti pelaksanaan tentang
3 proses rekredensial untuk
kewenangan tambahan

KKS 13 1 Regulasi tentang kredensial staf

keperawatan

2 Bukti pelaksanaan tentang

kredensial staf keperawatan

3
Bukti pelaksanaan tentang
verifikasi
Bukti pelaksanaan tentang
4 kredensial staf keperawatan
terkini

KKS 14 1 Regulasi tentang penetapan SPK &

RKK staf keperawatan
Bukti pelaksanaan tentang
2 proses penetapan SPK & RKK
staf keperawatan
 Bukti pelaksanaan tentang
3 pemeliharaan file kredensial
setiap staf keperawatan

Bukti pelaksanaan tentang

KKS 15 1 keterlibatan perawat dalam
upaya peningkatan mutu
meliputi anatara lain GKM,
PSBH,PSQH,PDSA, Kaizen dll

Bukti pelaksanaan tentang

penghargaan terhadap staf
2 keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya
peningkatan mutu misal :
sertifikat pengahrgaan,
tambahan poin pada remunerasi
dll

Bukti pelaksanaan tentang

3 evaluasi kinerja profesional
termasuk etik dan disiplin, ada
di file kredensial staf
keperawatan

Regulasi pelaksanaan tentang

KKS 16 1 kredensial PPA Lainnya dan staf
klinis lainnya
Bukti pelaksanaan tentang
2 kredensial PPA lainnya dan staf
klinis lainnya
3 Bukti pelaksanaan tentang
verifikasi
Bukti pelaksanaan tentang
4 kredensial PPA lainnya dan staf
klinis lainnya

Regulasi tentang penetapan SPK dan

KKS 17 1 RKK PPA lainnya dan staf klinis
lainnya

Bukti pelaksanaan tentang

2 proses penetapan SPK & RKK
PPA Lainnya dan staf klinis
lainnya

Bukti pelaksanaan tentang

3 proses penetapan SPK & RKK
PPA Lainnya dan staf klinis
lainnya
 Bukti pelaksanaan tentang
KKS 18 1 keterlibatan PPA lainnya dan staf
klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu

Bukti Pelaksanaan tentang

penghargaan terhadap PPA
2 lainnya dan staf klinis lainnya
yang memiliki prestasi dalam
upaya peningkatan mutu misal :
sertifikat penghargaan,
tambahan poin pada remunerasi
dll

3 Bukti pelaksanaan tentang

evaluasi kinerja profesional
termasuk etik dan disiplin , ada
file kredensial staf klinis lainnya
 DAFTAR REGULASI BAB KKS
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH KARIMA UTAMA SURAKARTA

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI ACUAN

Pimpinan RS Kepala
SDM

Direktur Kepala
SDM Kepala Unit
Kerja

Direktur, kepala
bidang/bagian,
kepala unit kerja
Kepala SDM , Kepala/
Staf Unit Kerja

Kepala SDM , Kepala

unit kerja
direktur, kepala
bagian, kepala SDM,
Kepala unit kerja

kepala/staf unit kerja

Direktur, Kepala
Bagian, Kepala SDM,
Kepala Unit Kerja
Kepala/ Staf SDM

Kepala /staf SDM

Kepala/staf SDM ,
Kepala/staf unit kerja

Kepala/staf SDM

Kepala/staf SDM

Kepala/staf SDM
Kepala SDM , Staf
klinis

Direktur, Kepala
Bagian, Komite
Medik, Komite
Keperawatan, Kepala
SDM , Staf Klinis

Kepala Unit
Pelayanan

Kepala SDM , Komite

Medik, Komite
Keperawatan, Kepala
Unit Pelayanan, Staf
Klinis

Kepala SDM, Staf Unit

Pelayanan

Direktur , Kepala
Bidang, Komite
Medik, Komite
Keperawatan, Kepala
SDM, Staf Unit
Pelayanan Baru

Kepala Unit
Pelayanan

Kepala SDM, Komite

Medik, Komite
Keperawatan,
Kepala /staf unit
pelayanan

Kepala SDM
Kepala SDM

Kepala SDM

Kepala SDM

Kepala SDM

Kepala SDM

Kepala SDM

Kepala SDM, Kepala

DIKLAT, kepala Unit,
staf baru

Kepala SDM, Kepala

Diklat, staf terkait

Kepala SDM, Kepala

DIKLAT, STAF terkait

Kepala SDM, Kepala

Diklat
 Tim Kode biru,
Kepala DIKLAT
Kepala /staf unit
kerja diklat/ tim kode Peragaan
biru resusitasi jantung
paru
Kepala / staf SDM

Kepala/ staf SDM

Komite /Tim PPI , Staf

terpapar, Kepala Unit
Pelayanan

staf unit pelayanan

Lihat pelaksanaan
area berisiko terjadi
kekerasan
Kepala/ staf SDM

Kepala/ staf SDM,

Tim K3RS , IPCN

staf klinis, staf SDM

Komite medis, staf

Klinis
Kepala SDM, Komite
Medis, staf medis
Komite Medis , staf
Medis , kepala SDM

Direktur, Komite
Medis, Kepala SDM

Komite Medis, staf

medis, Kepala SDM

Komite Medis, staf

medis, kepala /staf
SDM, Peserta
pendidikan klinis

Komite Medis, staf

medis

Komite Medis, staf

medis

Komite Medis, staf

medis
Kepala /staf unit
pelayanan
Direktur , Kepala
Bidang , kepala SDM,
Komite Medis, staf
Medis

Direktur, Kepala
Bidang , Kepala SDM,
Komite Medis, staf
Medis

Komite medis sub

Komite kredensial
Komite Medis, staf
medis

Komite medis, staf

medis

Komite keperawatan ,
staf Keperawatan

Komite keperawatan,
staf keperawatan, satf
SDM

Komite keperawatan,
staf keperawatan

Komite Keperawatan ,
staf keperawatan
Komite Keperawatan ,
staf keperawatan

Tim Mutu , staf

Keperawatan

direktur , tim mutu,

staf keperawatan

Komite Keperawatan ,
staf terkait

Kepala /staf SDM ,

PPA

Kepala /staf SDM ,

PPA
Kepala /staf SDM ,
PPA

Kepala /staf SDM ,

PPA

Kepala /staf SDM ,

PPA
Tim Mutu , Staf Unit
Pelayanan

Direktur , Tim Mutu ,

PPA

Kepala /staf SDM ,

PPA
1
TA

STANDAR TERKAIT CEK

TKRS 3.3 (R)

KKS 2.1 EP 1 v

AP 6.2

v
v

v
TKRS 3 v

TKRS 3.3

v
TKRS 3.3

TKRS 11.1

lihat KKS 11

lihat KKS 11 v

v
 v

IPKP 6 EP 1

v
 v

MKE 4 EP 2

PPI 5

PPI 5

TKRS 6 EP 4 v

TKRS 6.2 EP 2
 v

TKRS 11.1 & TKRS 12

EP 1
TKRS 11.2

v
TKRS 12 EP 1,2 DAN 4 v