DAFTAR NAMA - NAMA PASIEN RAWAT JALAN LABORATORIUM

B U L A N………………………..

UMUR JENIS PEMERIKSAAN

NO TGL NAMA ALAMAT DARAH URINE Urine Darah KIMIA DARAH NO KTP / KK
L P SPUTUM
Hb Leko DDR Goldar Red Prot Plano Lengkap Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

………………………….,…………………..
Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas …….
 DAFTAR NAMA - NAMA PASIEN POLI GIGI
B U L A N ……………………………

UMUR TINDAKAN
NO TGL NAMA ALAMAT DIAGNOSA NO KTP / KK
L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Mengetahui Ket: 1. Gigi sulung / Susu 5. Tambal amalgam ci 9. Alveorectomy perregio Petugas
Kepala Puskesmas Tadang Palie 2. Gigi permanen tp komplikasi 6. Tambal amalgam civitas b10. Hecting
3. Ekstraksi dgn komplikasi ringan 7. Rawat syaraf gig dan anti 11. Curret, Incisi, Eksisi
4. Ekstraksi dgn komplikasi berat 8. Buka pulpa, isi saluran ak12. Scalling

MULIADI SARJAN,SKM ____________________

NIP : 19720901 199303 1 005
 DAFTAR NAMA - NAMA PASIEN POLY GIGI PUSKESMAS
B U L A N ...................................
UMUR TINDAKAN
NO TGL NAMA ALAMAT DIAGNOSA NO KTP / KK
L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui Ket: 1. Gigi sulung / Susu 5. Tambal amalgam civitas sedang 9. Alveorectomy perregio Petugas
Kepala PKM 2. Gigi permanen tp komplikasi 6. Tambal amalgam civitas berat 10. Hecting
3. Ekstraksi dgn komplikasi ringan 7. Rawat syaraf gig dan anti obat 11. Curret, Incisi, Eksisi
4. Ekstraksi dgn komplikasi berat 8. Buka pulpa, isi saluran akar 12. Scalling
 DAFTAR NAMA - NAMA PASIEN UGD / P3K
B U L A N …………………………..

TINDAKAN
UMUR
NO TGL NAMA ALAMAT DIAGNOSA pasang pasang rawat rawat ganti hecting hecting hecting Incisi Eksplora cuci NO KTP / KK
luka luka
infus kateter verban ≤5 6 - 20 ≥ 20 abses si luka luka
L P kotor gangren

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas Tadang Palie

MULIADI SARJAN,SKM ………………………………………..

NIP : 19720901 199303 1 005
 DAFTAR KUNJUNGAN RAWAT INAP JAMKESDA

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL TANGGAL JML HARI UMUR TANDA

NO NAMA PASIEN ALAMAT TINDAKAN DIAGNOSA NO KTP / KK
MASUK KELUAR RAWAT L P TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 TANGGAL TANGGAL JML HARI UMUR TANDA
NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA NO KTP / KK
MASUK KELUAR RAWAT L P TANGAN
 DAFTAR KUNJUNGAN RAWAT INAP JAMKESDA

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL TANGGAL JML HARI UMUR TANDA
NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA TNDAKAN NO KTP / KK
MASUK KELUAR RAWAT L P TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas Tadang Palie
MULIADI SARJAN,SKM
NIP : 19720901 199303 1 005