ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sukabumi, 21 Januari 2019

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
di
Palabuhanratu

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SANDI PERMANA,SKM NIP -
Jabatan Staf Seksi Rujukan dan Jaminan Pelayanan Kesehatan Masa Kerja 10 Tahun 00 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan v
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

.Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 06 Hari * Mulai Tanggal 22 Januari 2019 s/d 29 Januari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 06 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Perum Griya Kertaraharja asri Rt 03 Rw
10 Desa Kertaraharja Kec.Cikembar
Kab.Sukabumi
SANDI PERMANA,SKM
NIP. -

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
v

H.IMAM SANTOSA,SKM.MM
NIP. 19680127 198902 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
v

H.DIDI SUPARDI,SKM.MM
NIP 19601202 198003 1 002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sukabumi, 17 Desember 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
di
Palabuhanratu

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI
Nama MESDA ARIYANTI,SKM NIP 19720411 199903 2 006
Jabatan Kepala Seksi TIK Masa Kerja 19 Tahun 09 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

3. Cuti Tahunan v 4. Cuti Besar
6. Cuti Sakit 7. Cuti Melahirkan
8. Cuti Karena Alasan Penting 7. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

XII. LAMANYA CUTI

Selama 03 Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal 02 Januari 2019 s/d 04 Januari 2019

XIII. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Perum Gading Kencana Blok F II No.14
Kota Sukabumi.

MESDA ARIYANTI,SKM
NIP.19720411 199903 2 006

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

GUNANTORO,SKM.M.Kes
NIP.19640820 198803 1 007

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

H.Didi Supardi,SKM.MM
NIP 19601202 198003 1 002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya