P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I

D I NAS – K E S E HATAN
PUSKESMAS GIRIMARTO
Kode Pos : 57683.

FORM – 1
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL,
NEONATAL, BAYI & BALITA

A. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama ibu / ayah : Karsi / samijo.
2. Alamat lengkap : Demopo, semagar
3. Umur orang tua : ibu : 37 th ayah : 45 th
4. Pekerjaan orang tua : ibu : petani ayah : petani
5. Status keluarga : Non gakin

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Status kehamilan : G2 P1A0
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi / balita ini : 40 mg
3. Immunisasi ibu : TT 1 : ya / tidak
: TT 2 : ya / tidak
: Tidak TT : ya / tidak
4. Berapa kali periksa kehamilan : 4 kali
5. Dimana periksa kehamilan : Bidan
6. Riwayat persalinan : Partus lama : ya / tidak
: Ketuban Pecah Dini : ya / tidak
: Perdarahan/ APH : ya / tidak
: Penolong Persalinan : kelg/DTT/DT/Bidan/Dokter
Dokter ahli/nakes lain
: Air ketuban :U/J/K/M/D

C. IDENTITAS NEONATAL, BAYI DAN BALITA

1. Nama : By. Ny Karsi Samijo.
2. Umur / Tanggal lahir : 16 hr 0 bulan 0 th / 14 Oktober 2011.
3. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan.
4. No urut kelahiran anak ini: Anak ke 2.
5. Berat lahir : 2.000 gram / tidak ditimbang.
6. Tanggal meninggal : 30 Oktober 2011
7. Umur waktu meninggal : 14 hr 0 bln 0 th.

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keadaan pada waktu lahir: Kurus / Lebih kecil / Normal
: Heart rate : 140 x /menit.
: Kuat / Lemah, Ritmis / Aritmis
: Respirasi : 40 x / menit.
: Ritmis / Aritmis.
2. Sebelum meninggal, pernah ditolong :
a. Tidak. : ya / tidak
b. Dukun bayi. : ya / tidak
c. Bidan swasta. : ya / tidak
d. Perawat swasta. : ya / tidak
e. Dokter swasta : ya / tidak
f. Dokter spesialis. : ya / tidak
3. Tempat melahirkan :
a. Rumah. : ya / tidak
b. Puskesmas pembantu. : ya / tidak
c. Puskesmas / rawat inap : ya / tidak
d. Bidan Praktik swasta : ya / tidak
e. Rumah sakit Medika Mulya : ya / tidak
 f. Lain-lain : ...................................................................................................................
4. Apakah ada tanda-tanda sbb :
a. Panas : Ada / tidak
b. Sesak nafas : Ada / tidak
c. Tersedak / aspirasi : Ada / tidak
d. Kebiruan : Ada / Tidak
e. Kejang-kejang : Ada / Tidak
f. Mulut mecucu seperti ikan : Ada / Tidak
g. Tiba-tiba tidak dapat menghisap : Ada / Tidak
h. Luka / memar / bengkak : Ada / Tidak
i. Anus : Ada / Tidak
j. Cacat bawaan : Ada / Tidak
Bila ada : .................................................................
k. Diare : tidak
l. Status KEP : BBLR

E. TANGGAL PENERIMAAN LAPORAN KEMATIAN

a. Tanggal menerima laporan kematian : 30 Oktober 2011
b. Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 2 Nopember 2011
c. Tempat meninggal : RSU SMS Wonogiri.

F. KESIMPULAN
Sebab kematian : .........................................................................................
: .........................................................................................

Girimarto, 3 Nopember 2011

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Girimarto Bidan

Dr. Bambang Sri Budhi Raharjo, MM B aridah, S.ST

NIP : 19640303 200112 1 001 NIP : 19620202 198703 2 009
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I
D I NAS – K E S E HATAN
PUSKESMAS GIRIMARTO
Kode Pos : 57683.
FORM-2
FORMULIR PELACAKAN SEBAB KESAKITAN / KEMATIAN
NEONATAL, BAYI, BALITA.

1. Nama petugas pelacak : Baridah, S.ST

2. Klasifikasi petugas : Dokter / Bidan / Perawat / lainnya :
3. Tanggal pelacakan : 2 Nopember 2011
4. Responden : Penolong persalinan / Ayah / Ibu / lainnya : Bidan desa
5. Nama neonatal / bayi / balita / ibu / ayah : By Ny Karsi Samijo.
6. Umur neonatal / bayi / balita / ibu / ayah : Ibu : 37 th/ Ayah: 45 th.
7. Alamat :
8. Status keluarga : Non gakin.
9. Riwayat kehamilan : Status kehamilan : G2 P1A0
: Berapa kali periksa : > 4 kali
: Tempat periksa : Bidan
Penemuan kematian
: Formulir supervise dukun bayi.
: Dilaporkan bidan.
: Dilaporkan dukun bayi.
: Dilaporkan anggota keluarga.
: Lainnya, sebutkan ......................................................................
10. Tanggal lahir : 14 Oktober 2011
11. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan.
12. Lahir ditolong siapa saja : I : kelg /DTT/DT/Bidan/Dokter/Dokter ahli/lainnya.
: II : kelg/DTT/DT/Bidan/Dokter/Dokter ahli/nakes lain.
: III : kelg/DTT/DT/Bidan/Dokter/Dokter ahli/nakes lain.
13. Alamat penolong persalinan : .....................................................................................................
...........................................................................................................................................................
14. Berat bayi waktu lahir : 2.000 gram / Tidak ditimbang.
15. Pemotong tali pusat : Sembilu / Pisau / Silet / Gunting steril.
16. Alat pemotong tali pusat dicuci-hamakan : Ya / Tidak.
17. Cara menyuci-hamakan alat pemotong tali pusat
: Direbus / Dibakar / Dikukus /
: Dibersihkan dengan alcohol 70 %.
: Lainnya, sebutkan : Sterilisasi (otoclave).

18. Pemberian kasa steril pada luka tali pusat : Ya / Tidak

19. Pemberian ramuan / obat lain pada luka tali pusat : Ya, / Tidak.
20. Pelaksanaan perawatan tali pusat : Nenek / Ibu / Dukun bayi / Bidan / lainnya ..............................
21. Status immunisasi : Lengkap / Tidak.
22. Gejala sakit/sebelum meninggal : Tidak mau menetek : Ya / Tidak
: Tidak mau menangis : Ya / Tidak
: Mulut mecucu seperti ikan : Ya / Tidak
: Kejang-kejang : Ya / Tidak
: Berat lahir < 2.500 gram : Ya / Tidak
: Bayi kecil, kurus, lebih kecil dr normal : Ya / Tidak
: Tubuh kurang berisi, otot lembek,
: Kulit mungkin keriput dan tipis : Ya / Tidak
: Kebiruan : Ya / Tidak
: Tersedak / Aspirasi : Ya / Tidak
: Panas : Ya / Tidak
: Luka, memar, bengkak : Ya / Tidak
 : Cacat bawaan, ............................................. : Ya / Tidak
: Diare : Tidak.
: Status KEP : BBLR
23. Tempat dirawat : RSU SMS
24. Lama perawatan : 16 hari.
25. Tanggal kematian : 30 Oktober 2011
26. Tindakan yang telah dilakukan sebelum meninggal : bersihkan jalan nafas dan rujuk dr ahli (RS)
27. Kesimpulan sebab kematian : ....................

Girimarto, 3 Nopember 2011

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Girimarto Bidan

Dr. Bambang Sri Budhi Raharjo, MM B aridah, S.ST

NIP : 19640303 200112 1 001 NIP : 19620202 198703 2 009

KUESIONER OTOPSI VERBAL BAYI LAHIR MATI

A. IDENTITAS IBU
1. Nama ibu : Ny karmi Umur : 34 th
2. Nama ayah : Tn Karjo Umur : 39 th
3. Pekerjaan Ibu / Bapak : petani / petani
4. Pendidikan Ibu / Bapak : SD / SD
5. Alamat lengkap : Kutukan, Bubakan
6. Status Keluarga : Non gakin

B. RIWAYAT KEHAMILAN IBU

1. Status kehamilan : G3P2 A0
2. Berapa kali selama masa kehamilan memeriksakan diri ? (buku KIA)
a. 1 – 3 kali √
b. 4 kali
c. > 4 kali
d. Belum pernah

3. Dimana memeriksakan kehamilannya

a. Dokter ahli
b. Dokter
c. Bidan √
d. Dukun
e. Lain-lain : .......................................................................

4. Apakah pada waktu memeriksakan kehamilannya mendapat pelayanan 5 T ?

a. TFU √
b. Tensi √
c. Tinggi badan : 155 cm BB : 60 kg √
d. Immunisasi TT : 1 23/6/2011 2. ............................. √
e. Tablet tambak darah / Fe : 30 / 60 / 90 / > 90 √
f. Tidak satupun dari semua pelayanan di atas √
 5. Pemeriksaan kehamilan
a. Kehamilan kembar
b. Odema kaki
c. Besar kehamilan sesuai umur kehamilan
d. DJJ terdengan, sejak hamil : 24 mg, kuat / lemah
e. DJJ tak terdengar, hamil : 39 mg 2 hr/jam sblm persl
f. Letak janin : Preskep, presbo, lintang kep

6. Apakah selama kehamilan pernah mengalami hal-hal sebagai berikut :

a. Sakit karena penyakait infeksi berat : thypus, hepatitis, Tidak
TBC, DM, dll ...................................................................
b. Mengalami trauma : jatuh, dll............................................ Tidak
c. Minum obat/jamu di luar R/ dokter / bidan Tidak
d. Perdarahan mulai umur kehamilan ......................... mg Tidak
e. Merasa bayimya tidak bergerak, sejak kapan ? 7/10/2011 √

C. RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA

a. Lahir spontan ya
b. Lahir dengan tindakan : SC, Forcep, Vacum Ekstraksi
c. Lahir mati

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Lahir spontan √
b. Lahir dengan tindakan : SC, Forcep, Vacum Ekstraksi
c. Lahir mati √
d. Umur kehamilan : 39 mg 2 hari √
e. Ketuban Pecah Dini Tidak
f. Partus lama Tidak

E. RIWAYAT BAYI
1. Tanggal lahir : 8-10-2011
2. Berat lahir : 2.600 gram / Tidak ditimbang.
3. Keadaan bayi waktu lahir
a. Terdapat tanda-tanda IUFD (mati sebelum persalinan, ya
maserasi I – II – III, DJJ & gerakan tidak ada.
b. Terdapat tanda-tanda stillbirth (mati saat persalinan, lebam Tidak
mayat, maserasi tidak ada, DJJ & gerakan anak sebelumnya
ada.
c. Kurus , lebih kecil dari normal. Tidak
d. Tanda-tanda trauma kelahiran (hematoma, luka, lecet, Tidak
fraktur ).

4. Waktu si ibu mulai tidak merasakan gerakan bayi

a. < dari 1 mg sebelum persalinan Ya
b. > dari 1 mg sebelum persalinan
c. Masih merasakan sampai saat persalinan

5. Tempat kelahiran
a. Rumah sendiri
b. Rumah dukun
c. Rumah bidan / BPS
d. Pondok bersalin
 e. Puskesmas / Rawat inap
f. Rumah sakit ya
g. Lain-lain : ......................................................................

6. Penolong persalinan
a. Dukun Tak Terlatih
b. Dukun Terlatih
c. Bidan
d. Dokter
e. Dokter Spesialis Ya
f. Nakes lain
g. Lain-lain : ........................................................................

F. TANGGAL MENERIMA PELAPORAN KEMATIAN

a. Menerima laporan lahir mati : 8-10-2011
b. Pelaksanaan otopsi verbal : 9-10-2011
c. Tempat meninggal : RSB Fitri Candra

G. KESIMPULAN
..............................................IUFD.........................................................................................
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Girimarto, 31 Oktober 2011

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Girimarto Bidan

Dr. Bambang Sri Budhi Raharjo, MM B aridah, S.ST

NIP : 19640303 200112 1 001 NIP : 19620202 198703 2 009