LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth,
Bapak/ Ibu/ Saudara ……………………..

Saya yang bernama Dewi Ratih, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan Serang Banten, bersama dengan ini
memohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek
penelitian kami yang berjudul : Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Penggunanaan Jamban dan Air Bersih di Kampung Pasir Asem Desa Katulisan
Kecamatan Cikeusal Tahun 2014.

Dalam penelitian tersebut, kepada Bapak/ Ibu/ Saudara akan diberikan kuesioner
yang berisi beberapa pertanyaan untuk diisi.

Jika Bapak/ Ibu/ Saudara bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Subjek
Penelitian harap ditandatangani. Perlu Bapak/ Ibu/ Saudara ketahui bahwa surat
kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/ Ibu/ Saudara dapat mengundurkan diri
dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terdapat hal-hal
yang dirasakan merugikan Bapak/ Ibu/ Saudara.

Mudah-mudahan keterangan diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Bapak/ Ibu/
Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Serang, …………………..
Peneliti,

Dewi Ratih
 INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Setelah diberikan penjelasan oleh peneliti dan memahami terhadap tujuan dari
wawancara peneliti, yakni untuk menggali informasi tentang “Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Penggunanaan Jamban dan Air Bersih di Kampung Pasir Asem
Desa Katulisan Kecamatan Cikeusal Tahun 2014”, maka dengan ini saya bersedia
untuk menjadi informan (pemberi informasi) atau responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, November 2014

Responden

(…………………………………..)
 LEMBAR KUISIONER
FAKTOR–FAKTOR YANG BERHUBUNGAN PENGGUNAAN JAMBAN
DENGAN AIR BERSIH DI KAMPUNG PASIR ASEM DESA KATULISAN
KECAMATAN CIKEUSAL TAHUN 2014

A. Identitas Responden

1. Nama :
2. Umur :
3. Penghasilan keluarga perbulan : ≥ Rp. 2.340.000,-

< Rp. 2.340.000,-

B. Kuesioner Pengetahuan
Petunjuk pengisian :
Isilah pertanyaan yang tersedia sesuai pengetahuan anda dengan cara memberi
tanda (X) pada pilihan jawaban. Jawaban yang dipilih hanya satu jawaban.
1. Apakah yang dimaksud dengan Jamban (kakus) :
a. Tempat mandi
b. Tempat sampah
c. Tempat buang air besar

2. Yang di maksud dengan kotoran manusia adalah

a. Kotoran yang tidak di pakai oleh tubuh dan tidak perlu di keluarkan
b. Semua zat yang tidak di pakai oleh tubuh dan harus di keluarkan dari
dalam tubuh.
c. Kotoran yang bau dan zat yang berbahaya tetapi tidak harus di keluarkan
dalam tubuh

3. Macam-macam jamban pedesaan dapat di golongkan menjadi dua yaitu

a. Jamban tanpa leher angsa dan jamban leher angsa
b. Jamban duduk dan jamban leher angsa
c. Jamban leher angsa dan jamban duduk

4. Jamban apakah proses pembusukan tinja yang memakai air dan harus banyak
di siram air
a. Angsa trine
b. Jamban plung
c. Jamban cubluk berair

5. Ciri-ciri jamban sehat adalah

a. Tidak berbau, tidak mencemari udara
b. Kotor dan berbau
c. Tidak layak pakai
6. Kedalaman jamban lubang atau jamban plung adalah sekitar
a. 60 – 120 cm
b. 50 cm
c. 150 – 180 cm

7. Jarak penampungan tinja dari sumber air bersih adalah

a. 1 – 5 meter
b. 6 – 9 meter
c. ≥ 10 meter
8. Jamban cemplung tidak boleh terlalu dalam karena akan mengotori air tanah di
bawahnya, kedalaman jamban cemplung berkisar antara
a. Antara 4 – 5 meter
b. Antara 1,5 – 3 meter
c. Antara 10 meter

9. Penyakit yang ditimbulkan akibat buang air besar sembarangan adalah:

a. Diare b. Sembelit c. Darah tinggi

10. Cara memutus rantai penularan penyakit dari tinja adalah

a. Pemutus rantai penularan penyakit dengan mencuci tangan saja.
b. Tidak bisa dilakukan pemutusan mata rantai penularan penyakit
c. Pemutusan rantai penularan penyakit dengan penghentian BAB
sembarangan dan mendirikan jamban keluarga, cuci tangan pakai sabun

11. BAB yang tepat adalah

a. Di sungai/kali
b. Di mana saja tetapi tidak di lihat orang
c. Di jamban/WC
12. Apakah yang di yang dimaksud dengan sarana air bersih
a. air yang di dapat dari kali
b. Air yang digunakan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi syarat
kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak
c. Air yang di gunakan hanya untuk di gunakan kebutuhan pertanian dan
peternakan.

13. Syarat fisik air minum yang sehat adalah :

a. Tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna
b. Berasa, berbau dan berwarna
c. Berasa asin, berbau dan berwarna keruh

14. Syarat kimia air minum yang sehat adalah :

a. Mengandung zat-zat beracun
b. Tidak mengandung zat-zat beracun
c. Terdapat bahan kimia

15. Macam-macam sumber air ada 3 macam yaitu

a. Air angkasa, air pemukaan, air tanah
b. Air angkasa, air ledeng, air terjun
c. Air tanah, air permukaan, air terjun

16. Air angkasa adalah

a. Air yang berasal dari angkasa seperti air hujan, salju atau es
b. Air yang berasal dari dalam tanah
c. Air yang berasal dari dalam sungai seperti air ledeng

17. Air permukaan adalah

a. Air yang berada dalam tanah
b. Air yang tersedia di alam
 c. Air yang ada di dalam sumur

18. Air tanah adalah

a. Air yang ada di laut
b. Air yang megalir di sungai
c. Air yang bergerak dalam tanah

19. Kedalaman air sumur bor adalah

a. Antara 10 – 14 meter
b. Antara 15 – 30 meter
c. Antara 34 – 40 meter

20. Penyakit yang di timbulkan akibat penggunaan air tidak bersih adalah:
a. Penyakit kulit seperti gatal-gatal
b. Penyakit darah tinggi
c. Penyakit jantung
 C. Kuesioner Sikap
Petunjuk pengisian :
Bacalah beberapa pertanyaan di bawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang
tersedia di sampingnya dengan memberikan tanda checklist (V) pada kolom
yang tersedia dengan keterangan sebagai berikut : Sangat Setuju (SS), Setuju
(S), Kurang Setuju (KS), Tidak Setuju (TS).

No. Pernyataan TS KS S SS
1. Membuang air besar di jamban adalah perilaku hidup yang
sehat
2. Membuang air besar di jamban akan terhindar dari berbagai
penyakit
3. Jamban/WC dirumah, sebaiknya digunakan untuk seluruh
keluarga
4. Ada larangan pada diri dan lingkungan anda untuk tidak BAB
di jamban/WC
5. Mendirikan jamban merupakan cara untuk memutus rantai
penularan penyakit dari tinja
6. Menurut anda mandi, sikat gigi, dan BAB di kali adalah
perilaku yang benar
7. Menggunakan air bersih untuk kegiatan MCK aadalah perilaku
yang sehat
8. Setiap rumah seharusnya memiliki sumber air bersih
9. Minuman yang baik harus berasal dari air yang bersih
10. Air di kali/sungai sebaiknya tidak di gunakan untuk kebutuhan
sehari-hari kecuali untuk pertanian.
 D. Kuesioner Perilaku/Penggunaan Jamban dan Air Bersih
Petunjuk pengisian :
Bacalah beberapa pertanyaan di bawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang
tersedia di sampingnya dengan memberikan tanda checklist (V) pada kolom
yang tersedia dengan keterangan sebagai berikut : Selalu (S), Sering (SR),
Kadang-kadang (KD), Tidak Pernah (TP).

No. Pernyataan Perilaku S SR KD TP

1. Buang air besar di jamban
2. Menyiram jamban setelah digunakan
3. Menggunakan air bersih untuk keperluan makan dan minum
4. Menggunakan air bersih untuk keperluan mandi
5. Membersikan jamban 3 kali 1 minggu
6. Menggunakan air bersih untuk keperluan pertanian
7. Menggunakan air bersih untuk keperluan mencuci pakaian
8. Menggunakan air bersih untuk keperluan mencuci alat-alat
rumah tangga
9. Mencuci tangan sebelum dan sesudah buang air besar
10. Membersihkan tempat air bersih