KEPULAUAN SELAYAR, 01 OKTOBER 2018

KEPADA
YTH. BUPATI KEPULAUAN SELAYAR
DI –
BENTENG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA : NUR AZIZAH ANSHAR, S.Si.,Apt

B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SELAYAR / 12 DESEMBER 1985
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN TERTINGGI : APOTEKER
F. JABATAN YANG DILAMAR : APOTEKER AHLI PERTAMA
G. ALAMAT : JL.S.PARMAN BENTENG
 No. Telp. Rumah :-
 No. HP : 082290468393

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. IJAZAH APOTEKER;
B. TRANSKRIP NILAI;
C. SURAT AKREDITASI DARI BAN PT;
D. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
E. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN
SELAYAR DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SEKURANG-KURANNYA SELAMA 10 (SEPULUH)
TAHUN;
F. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 CM;

3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.

4. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

Materai
6000

(NUR AZIZAH ANSHAR, S.Si.,Apt)

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SELAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR AZIZAH ANSHAR, S.Si.,Apt

Tempat/ Tanggal lahir : SELAYAR / 12 DESEMBER 1985
Pendidikan terakhir : APOTEKER
Jurusan : FARMASI
Alamat : JL.S.PARMAN BENTENG
No. HP : 082290468393

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus seleksi penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara dan diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Kepulauan
Selayar formasi Tahun 2018, maka :

1. Saya bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar minimal 10 (sepuluh)
tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) PNS.
2. Selama bertugas di Pemerintah Kabupaten Kepulaun Selayar, saya tidak akan mengurus/berusaha pindah
tempat tugas dengan alasan apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari siapapun, dan
apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan sebagai Calon Aparatur Sipil
Negara/Aparatur Sipil Negara karena memberikan keterangan palsu.

Benteng, 01 Oktober 2018

Yang membuat,

Materai
6000

(NUR AZIZAH ANSHAR, S.Si.,Apt)

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT TINGGI PRATAMA*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Benteng,
Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas/Badan .........................

Materai
6000
(............................................)

*diperuntukkan bagi Tenaga Honorer K2