KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

Jalan Salemba Raya Nomor 28, Jakarta Pusat 10430 Telp. (021) 3925153 Fax. (021) 3925153
Laman: http://www.kemsos.go.id

September 2018
Nomor : /LJS.JSK.TU/09/2018
Sifat : Penting
Lampiran : Satu berkas
Hal : Pelaksanaan Rekrutmen dan Seleksi Koordinator Wilayah dan
Koordinator Kabupaten/Kota PKH Tahun 2018

Yth.
1. Kepala Dinas Sosial Provinsi (terlampir)
2. Kepala Dinas/Instansi Kabupaten/Kota (terlampir)
Di –
Tempat.

Berkenaan dengan rencana pelaksanaan Rekrutmen dan Seleksi Koordinator Wilayah dan
Kooradinator Kabupaten/Kota PKH tahun 2018 secara offline yang akan dilaksanakan oleh
Direktorat Jaminan Sosial Keluarga, disampaikan hal-hal berikut:
A. Koordinator Wilayah PKH
1. Kriteria Calon Koordinator Wilayah yang berhak mendaftar.
a. Koordinator Kabupaten/Kota aktif dengan masa kerja yang telah diatur dalam
Pedoman Rekrutmen Koordinator Wilayah (terlampir).
b. Berkinerja baik dan tidak pernah mendapatkan Surat Peringatan (SP) dalam 4
(empat) bulan terakhir.
c. Membuat surat pernyataan kesediaan mengikuti seleksi calon Koordinator Wilayah
PKH tahun 2018.
d. Direkomendasikan oleh Dinas Sosial Provinsi masing-masing.
2. Dinas Sosial Provinsi menyampaikan berkas data administrasi calon Koordinator
Wilayah (rekomendasi dan surat pernyataan kesediaan mengikuti seleksi) dengan
perbandingan 1 : 2 calon Koordinator Wilayah kepada Direktur Jaminan Sosial Keluarga.

B. Koordinator Kabupaten/Kota PKH

1. Kriteria Calon Koordinator Kabupaten/Kota yang berhak mendaftar.
a. Pendamping Sosial dan atau Administrator Pangkalan Data Kabupaten/Kota aktif
dengan masa kerja yang telah diatur dalam Pedoman Rekrutmen Koordinator
Kabupaten/Kota (terlampir).
b. Berkinerja baik dan tidak pernah mendapatkan Surat Peringatan (SP) dalam 4
(empat) bulan terakhir.
c. Membuat surat pernyataan kesediaan mengikuti seleksi calon Koordinator
Kabupaten/Kota PKH tahun 2018.
d. Direkomendasikan oleh Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten/Kota masing-
masing.
2. Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten/Kota menyampaikan berkas data administrasi
calon Koordinator Kabupaten/Kota (rekomendasi dan surat pernyataan kesediaan
mengikuti seleksi) dengan perbandingan 1 : 3 calon Koordinator Kabupaten/Kota kepada
Dinas Sosial/Instansi Sosial Provinsi.
 3. Dinas Sosial Provinsi memeriksa persyaratan dan kelengkapan dokumen calon
Koordinator Kabupaten/Kota serta merekomendasikan nama-nama calon Koordinator
Kabupaten/Kota untuk disampaikan kepada Direktur Jaminan Sosial Keluarga.

Pengiriman berkas dokumen pengajuan calon Koordinator Wilayah dan Koordinator

Kabupaten/Kota (format pdf) oleh Dinas Sosial Provinsi kepada Direktur Jaminan Sosial Keluarga
selambat lambatnya dikirimkan pada tanggal 14 September 2018 melalui alamat surel
sdmpkh@gmail.com. Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Subdit Sumberdaya Dit
JSK dengan nama kontak Sdr. Rizal Zulkifli (081312274061) atau Sdri. Wiwiek Setyawati
(081318711120).

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur Jaminan Sosial Keluarga,

Nur Pujianto

Tembusan :
Direktur Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial
Lampiran 1 – Seleksi Korkab/Korkot PKH

Surat Nomor : 1672/LJS.JSK.TU/09/2018

Tanggal : 5 September 2018

Yth.
1 Kepala Dinas Sosial Provinsi Aceh
2 Kepala Dinas Sosial Provinsi Bali
3 Kepala Dinas Sosial Provinsi Banten
4 Kepala Dinas Sosial Provinsi Bengkulu
5 Kepala Dinas Sosial Provinsi DI. Yogyakarta
6 Kepala Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta
7 Kepala Dinas Sosial Provinsi Gorontalo
8 Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat
9 Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah
10 Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur
11 Kepala Dinas Sosial Provinsi Kalimantan Selatan
12 Kepala Dinas Sosial Provinsi Kalimantan Tengah
13 Kepala Dinas Sosial Provinsi Kalimantan Timur
14 Kepala Dinas Sosial Provinsi Kalimantan Utara
15 Kepala Dinas Sosial Provinsi Kepulauan Riau
16 Kepala Dinas Sosial Provinsi Lampung
17 Kepala Dinas Sosial Provinsi Maluku
18 Kepala Dinas Sosial Provinsi Maluku Utara
19 Kepala Dinas Sosial Provinsi Nusa Tenggara Barat
20 Kepala Dinas Sosial Provinsi Nusa Tenggara Timur
21 Kepala Dinas Sosial Provinsi Papua
22 Kepala Dinas Sosial Provinsi Papua Barat
23 Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau
24 Kepala Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Barat
25 Kepala Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Selatan
26 Kepala Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Tengah
27 Kepala Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Tenggara
28 Kepala Dinas Sosial Provinsi Sumatera Barat
29 Kepala Dinas Sosial Provinsi Sumatera Selatan
30 Kepala Dinas Sosial Provinsi Sumatera Utara
Lampiran 2 – Seleksi Korkab/Korkot PKH

Surat Nomor : 1672/LJS.JSK.TU/09/2018

Tanggal : 5 September 2018

Yth.
1 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Aceh Besar
2 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Aceh Singkil
3 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bireuen
4 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Badung
5 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Pandeglang
6 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Tangerang
7 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bengkulu Utara
8 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bantul
9 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Gunungkidul
10 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sleman
11 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kepulauan Seribu
12 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bone Bolango
13 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Gorontalo
14 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Gorontalo Utara
15 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bandung
16 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bandung Barat
17 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bekasi
18 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bogor
19 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Cianjur
20 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Cirebon
21 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Garut
22 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Indramayu
23 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Karawang
24 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Bogor
25 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Tasikmalaya
26 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Majalengka
27 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Subang
28 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sukabumi
29 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sumedang
30 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Tasikmalaya
31 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Banyumas
32 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Brebes
33 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Cilacap
34 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Demak
35 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Grobogan
36 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kebumen
37 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Klaten
38 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Pati
39 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Pemalang
40 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Purbalingga
41 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bangkalan
42 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bojonegoro
43 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Jember
44 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Jombang
45 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kediri
46 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Surabaya
47 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Lamongan
48 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Malang
49 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Mojokerto
50 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Ngawi
51 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Probolinggo
52 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sampang
53 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sumenep
54 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Tulungagung
55 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Banjarbaru
56 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Gunung Mas
57 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kotawaringin Barat
58 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Samarinda
59 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kutai Barat
60 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kutai kartanegara
61 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Nunukan
62 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Tana Tidung
63 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kepulauan Anambas
64 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Batam
65 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kepulauan Natuna
66 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Bandar lampung
67 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Lampung Selatan
68 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Lampung Tengah
69 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Lampung Timur
70 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Lampung Utara
71 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Pesawaran
72 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Way Kanan
73 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Ambon
74 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Maluku Barat Daya
75 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Halmahera Barat
76 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Mataram
77 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Lombok Timur
78 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kupang
79 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sumba Barat Daya
80 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sumba Tengah
81 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sumba Timur
82 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Asmat
83 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Boven Digoel
84 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Deiyai
85 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Intan Jaya
86 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Jayawijaya
87 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Keerom
88 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kepulauan Yapen
89 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Lanny Jaya
90 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Mamberamo Tengah
91 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Mappi
92 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Merauke
93 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Mimika
94 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Nabire
95 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Paniai
96 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Puncak Jaya
97 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sarmi
98 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Supiori
99 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Tolikara
100 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Yahukimo
101 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Yalimo
102 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Fakfak
103 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kaimana
104 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Manokwari
105 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Maybrat
106 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sorong
107 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sorong Selatan
108 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Teluk Wondama
109 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Indragiri Hilir
110 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kampar
111 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Mamuju Tengah
112 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Bantaeng
113 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Banggai laut
114 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Sigi
115 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Toli Toli
116 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Kolaka
117 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Bau Bau
118 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Bukit Tinggi
119 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kota Palembang
120 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Muara Enim
121 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Musi Banyuasin
122 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Ogan Ilir
123 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
124 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Mandailing Natal
125 Kepala Dinas Sosial/Instansi Sosial Kabupaten Tapanuli Tengah
Lampiran 3 – Seleksi Korkab/Korkot PKH
Surat Nomor : 1672/LJS.JSK.TU/09/2018
Tanggal : 5 September 2018
Sebaran Lokasi, Masa Kerja Dan Kebutuhan Koordinator Kabupaten/Kota Tahun 2018
Lampiran 4 – Seleksi Korkab/Korkot PKH

Surat Nomor : 1672/LJS.JSK.TU/09/2018

Tanggal : 5 September 2018

Surat Pernyataan Kesediaan Calon Korkab/Kota

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI CALON KOORDINATOR KABUPATEN/KOTA PROGRAM
KELUARGA HARAPAN

TAHUN 2018

Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan .................... tahun Dua Ribu Delapan Belas,
saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ________________________________________

Alamat sesuai KTP : ________________________________________

Jabatan saat ini : ________________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti seleksi calon Koordinator
Kabupaten/Kota ……................. tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan oleh Kementerian Sosial.

Kabupaten/Kota, ……................. 2018

[materai 6000]

Nama Calon Korkab/Korkot

Lampiran 5 – Seleksi Korkab/Korkot PKH

Surat Nomor : 1672/LJS.JSK.TU/09/2018

Tanggal : 5 September 2018

Surat Rekomendasi Dinas Sosial Kabupaten/Kota

FORMULIR PENGAJUAN CALON KOORDINATOR KABUPATEN/KOTA

PROGRAM KELUARGA HARAPAN
TAHUN 2018

Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan .................... tahun Dua Ribu Delapan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa nama-nama berikut memenuhi syarat dan
diajukan untuk mengikuti seleksi Koordinator Kabupaten/Kota ……................. tahun 2018:

TINGKAT JABATAN MASA KERJA

NO NAMA
PENDIDIKAN SAAT INI (Th)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Kabupaten/Kota, ……................. 2018

Kepala Dinas/Instansi Sosial

Nama Kepala Dinas

NIP : xxxxxxxx xxxxxx x xxx

Lampiran 6 – Seleksi Korkab/Korkot PKH

Surat Nomor : 1672/LJS.JSK.TU/09/2018

Tanggal : 5 September 2018

Surat Rekomendasi Dinas Sosial Provinsi

REKOMENDASI PENGAJUAN CALON KOORDINATOR KABUPATEN/KOTA

PROGRAM KELUARGA HARAPAN
TAHUN 2018

Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan .................... tahun Dua Ribu Delapan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa nama-nama berikut telah memenuhi
persyaratan administrasi dan diajukan oleh Kabupaten/Kota masing-masing untuk mengikuti
seleksi Koordinator Kabupaten/Kota tahun 2018:

JABATAN MASA KERJA

NO KABUPATEN/KOTA NAMA
SAAT INI (Th)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

dst

Provinsi, ……................. 2018

Kepala Dinas/Instansi Sosial

Nama Kepala Dinas

NIP : xxxxxxxx xxxxxx x xxx