68

Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada yth,
Bapak/Ibu/Sdr calon responden

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : Agung Dwi Ardianto

NIM : 1720065

Dengan ini mengharapkan kepada bapak/ibu agar kiranya bersedia menjadi

responden dalam penelitian saya yang berjudul :
Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat tentang Standar Asuhan Keperawatan
dengan Penerapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Unit Rawat Inap
Puskesmas Bantur Kabupaten Malang
Selanjutnya kami sampaikan bahwa selama ini penelitian kami menjamin bahwa :
1. Bahwa hasil penelitian ini akan dijadikan sebagai salah satu
sumbangan keilmuan.
2. Bahwa identitas responden akan dirahasikan dan tidak akan diungkap
oleh peneliti kecuali kepala pihak-pihak yang berkepentingan.
3. Bahwa permohonan ini bersifat sukarela.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

banyak terima kasih.

Peneliti

Agung Dwi Ardianto

NIM. 1720065
 69

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (inisial) : ____________
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah kami memperhatikan permohonan menjadi

responden untuk penelitian Sdr. Agung Dwi Ardianto dengan judul :

Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat tentang Standar Asuhan Keperawatan

dengan Penerapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Unit Rawat Inap
Puskesmas Bantur Kabupaten Malang

Maka kami menyatakan bahwa kami bersedia / tidak bersedia *) menjadi

responden penetian tersebut secara sukarela (tanpa paksaan).

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

keterangan :
*) coret yang tak perlu

Kepanjen, Desember 2018

Responden

(........................................)
 70

Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER
Variabel Indikator No. kunci
soal jawaban
Variabel Standar I : Pengkajian keperawatan 1. A
Independen : 2. B
Standar II : Diagnosis Keperawatan 3. C
Tingkat 4. B
Pengetahuan Standar III : Perencanaan keperawatan 5. A
Perawat tentang 6. C
Standar Asuhan Standar IV : Implementasi 7. B
Keperawatan 8. A
Standar V : Evaluasi 9. B
10. A

Variabel Pengkajian keperawatan 1 (+)

Independen : 2 (+)
Diagnosis Keperawatan 3 (+)
Penerapan 4 (+)
dokumentasi asuhan Perencanaan keperawatan 5 (+)
keperawatan 6 (+)
Implementasi 7 (+)
8 (+)
Evaluasi 9 (+)
10 (+)
 71

Lampiran 4

KUESIONER

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilihlah jawaban yang sesuai dengan memberikan tanda silang (x)
pada jawaban yang benar.
1. Data umum
Berilah tanda check “√” pada kotak yang disediakan sesuai dengan keadaan anda
Nama (ditulis inisial) : (___________)
Pendidikan:

Diploma III keperawatan

S-1 Keperawatan atau yang setara

Pengalaman seminar/pelatihan standar asuhan keperawatan :

Pernah

Belum pernah

Sumber informasi tentang dokumentasi dan standar asuhan

keperawatan
internet

PPNI

Dosen (saat kuliah)

Buku
 72

KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

PETUNJUK PENGISIAN
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling tepat pada salah satu pilhan jawaban
dengan menggunakan tanda silang

Perntanyaan
1 Agar mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan pada klien, maka
pengkajan keperawatan minimal harus bersifat….
a. komprehensif atau menyeluruh, sistematis dan logis
b. jujur, terbuka dan adil
c. rasional, feasible dan interest
2 Tujuan dari pengkajian keperawatan adalah …
a. menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya
b. mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikan data yang
menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya
c. memahami masalah yang mempengaruhi pengetahuan klien
3 Diagnosa keperawatan adalah merupakan ….
a. keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang
akan dilakukan,
b. penyebab dari masalah kesehatan klien yang memberi arah bagi terapi
keperawatan.
c. penilaian klinis mengenai pengalaman/respon individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual atau potensial.
4 Berikut ini yang merupakan salah satu type diagnosa keperawatan yaitu :
a. nyeri akut
b. aktual
c. anxietas
 73

5 Dalam merencanakan intervensi keperawatan, perawat harus memperhatikan

beberapa kriteria yang terkait dengan rumusan intervensi keperawatan, yaitu ….
a. Memakai kata kerja yang tepat, bersifat spesifik, serta dapat dimodifikasi
b. Memakai kata kerja yang tepat, bersifat umum, serta dapat dimodifikasi
c. Memakai kata sifat yang tepat, bersifat spesifik, serta dapat dimodifikasi
6 Intervensi keperawatan terdiri atas ….
a. independen dan mandiri
b. independen dan dependen
c. independen dan kolaboratif.
7 Implementasi keperawatan berlangsung dalam tiga fase yaitu…
a. fase persiapan, fase kerja, dan fase eliminasi
b. fase persiapan, fase kerja, dan fase terminasi
c. fase komunikasi, fase kerja, dan fase terminasi
8 Salah satu kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah
….
a. Melakukan komunikasi yang efektif
b. Memberi kesempatan kepada klien untuk menentukan rencana tindakan
keperawatan
c. Melakukan penilaian klinis mengenai pengalaman/respon individu,
keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan
9 Pada proses keperawatan, untuk menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai, dilakukan
a. Terminasi
b. Evaluasi
c. Discharge Planning
10 Tujuan asuhan keperawatan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai
dengan…
a. Standar yang telah ditentukan.
b. Keinginan klien
c. Advise dokter
 74

KUESIONER PENERAPAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Uraian Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
A Pengkajian
1 Anda melakukan pengkajian
data klien pada saat klien
masuk rumah sakit
2 Setiap melakukan pengkajian
data, dilakukan dengan
wawancara, pemeriksaan fisik dan
pengamatan serta pemeriksaan
penunjang (misal : laboratorium,
foto rontgen, dan lain- lain)

B Diagnosis Keperawatan
3 Merumuskan diagnosis/ masalah
keperawatan klien berdasarkan
kesenjangan antara status
kesehatan dengan pola fungsi
kehidupan (kondisi normal)
4 Rumusan diagnosis keperawatan
dapat juga mencerminkan problem,
etiology (PE)
C Intervensi/ Perencanaan
5 Rencana keperawatan dibuat
berdasarkan diagnosis
keperawatan dan disusun menurut
urutan prioritas
6 Rumusan tujuan keperawatan
yang dibuat mengandung
komponen tujuan dan kriteria
hasil
D Implementasi
7 Implementasi tindakan
keperawatan menggambarkan
tindakan mandiri, kolaborasi dan
ketergantungan sesuai
dengan rencana keperawatan
8 Observasi terhadap setiap respons
klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan
 75

E Evaluasi
9 Komponen yang dievaluasi
mengenai status kesehatan klien
meliputi aspek kognitif, afektif,
psikomotor klien melakukan
tindakan, perubahan fungsi
tubuh, tanda dan gejala
10 Evaluasi dilakukan dengan
menggunakan pendekatan
SOAP
 MASTER TABEL

no Data umum Pengetahuan Penerapan dokumentasi asuhan keperawatan

resp. Pendidikan Pengalaman Sumber info ∑ % klasifikasi ∑ % klasifikasi
1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3
1 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 80 √ 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 80 √
2 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 7 70 √ 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 7 70 √
3 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 80 √ 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 80 √
4 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 7 70 √ 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 7 70 √
5 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 7 70 √ 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 6 60 √
6 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 7 70 √ 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 7 70 √
7 √ √ √ 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 5 50 √ 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 5 50 √
8 √ √ √ 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 30 √ 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 5 50 √
9 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 7 70 √ 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 80 √
10 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 7 70 √ 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 6 60 √
11 √ √ √ 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 5 50 √ 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 5 50 √
12 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 80 √ 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 8 80 √
13 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 7 70 √ 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 6 60 √
14 √ √ 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 7 70 √ 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 7 70 √
jml 2 12 8 2 3 1 jumlah 1 2 8 3 jumlah 3 7 4
% 14 86 58 14 21 7 persentase 7 14 58 21 persentase 21 50 29
keterangan :
Pendidikan Pengalaman mengikuti Sumber informasi tentang Pengetahuan Penerapan dokumentasi asuhan
1 = Diploma III pelatihan/seminar dokumentasi dan dokumentasi dan standar 1 = sangat rendah keperawatan
2 = S-1 standar asuhan keperawatan : asuhan keperawatan 2 = rendah 1 = kurang
1 = pernah 1 = internet 3 = cukup 2 = cukup
2 = tidak pernah 2 = PPNI 4 = tinggi 3 = baik
3 = dosen saat kuliah
4 = buku
 UJI STATISTIK

1. Cross tabulation

2. Rho Spearman