Pedoman Praktik Klinis untuk Pencegahan dan

Manajemen Nyeri, Agitasi / Sedasi, Delirium, Imobilitas,

dan Gangguan Tidur pada Pasien Dewasa di ICU

John W. Devlin, PharmD, FCCM (Chair)1,2; Yoanna Skrobik, MD, FRCP(c), MSc, FCCM (Vice-
Chair)3,4; Céline Gélinas, RN, PhD5 ; Dale M. Needham, MD, PhD6 ; Arjen J. C. Slooter, MD,
PhD7 ; Pratik P. Pandharipande, MD, MSCI, FCCM8 ; Paula L. Watson, MD9 ; Gerald L.
Weinhouse, MD10; Mark E. Nunnally, MD, FCCM11,12,13,14; Bram Rochwerg, MD, MSc15,16;
Michele C. Balas, RN, PhD, FCCM, FAAN17,18; Mark van den Boogaard, RN, PhD19; Karen J.
Bosma, MD20,21; Nathaniel E. Brummel, MD, MSCI22,23; Gerald Chanques, MD, PhD24,25; Linda
Denehy, PT, PhD26; Xavier Drouot, MD, PhD27,28; Gilles L. Fraser, PharmD, MCCM29; Jocelyn
E. Harris, OT, PhD30; Aaron M. Joffe, DO, FCCM31; Michelle E. Kho, PT, PhD30; John P. Kress,
MD32; Julie A. Lanphere, DO33; Sharon McKinley, RN, PhD34; Karin J. Neufeld, MD, MPH 35;
Margaret A. Pisani, MD, MPH36; Jean-Francois Payen, MD, PhD37; Brenda T. Pun, RN, DNP23;
Kathleen A. Puntillo, RN, PhD, FCCM38; Richard R. Riker, MD, FCCM29; Bryce R. H.
Robinson, MD, MS, FACS, FCCM39; Yahya Shehabi, MD, PhD, FCICM40; Paul M. Szumita,
PharmD, FCCM41; Chris Winkelman, RN, PhD, FCCM42; John E. Centofanti, MD, MSc43; Carrie
Price, MLS44; Sina Nikayin, MD45; Cheryl J. Misak, PhD46; Pamela D. Flood, MD47; Ken
Kiedrowski, MA48; Waleed Alhazzani, MD, MSc (Methodology Chair)16,49

Tujuan: Untuk memperbaharui dan memperluas Pedoman Praktik Klinis Manajemen Nyeri,
Agitasi, dan Delirium pada Pasien Dewasa di ICU tahun 2013.

Desain: Tiga puluh dua ahli internasional, empat ahli metodologi, dan empat pasien yang
sembuh dari penyakit kritis bertemu secara virtual sebanyak setidaknya sebulan sekali. Semua
kelompok bagian berkumpul di kongres Society of Critical Care Medicine; serta
mengikutsertakan koneksi virtual untuk mereka yang tidak dapat hadir. Sebuah konflik
kepentingan dikembangkan dan ditegakkan selama proses tersebut. Telekonferensi dan diskusi
elektronik di antara subkelompok dan seluruh panel adalah bagian dari pengembangan pedoman.
Tinjauan konten diselesaikan dalam pertemuan tatap muka oleh semua anggota panel pada
Januari 2017.
Metode: Pakar konten, ahli metodologi, dan pasien sembuh dari ICU diwakili pada tiap bagian
dari pedoman: Nyeri, Agitas/sedasi, Delirium, Imobilitas (mobilisasi/rehabilitasi), dan Gangguan
tidur. Setiap bagian menghasilkan Populasi, Intervensi, Perbandingan, dan Hasil, dan pertanyaan
deskriptif berdasarkan relevansi klinis. Kelompok pedoman kemudian memilih peringkat dari
tiap bagian, dan pasien memprioritaskan kepentingannya. Untuk setiap pertanyaan mengenai
Populasi, Intervensi, Perbandingan, dan Hasil, dicari bukti terbaik yang tersedia, ditentukan
berdasarkan kualitas, dan rekomendasi yang dirumuskan sebagaipernyataan praktik "kuat,"
"bersyarat," atau "baik" berdasarkan Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation principles. Sebagai tambahan, kesenjangan bukti dan peringatan klinis secara
eksplisit diidentifikasi.

Hasil: Panel Nyeri, Agitasi/Sedasi, Delirium, Imobilitas (mobilisasi / rehabilitasi), dan gangguan
tidur menghasilkan 37 rekomendasi (tiga kuat dan 34 kondisional), dua pernyataan praktik baik
dan 32 pernyataan tidak terklasifikasi dan tidak dapat diubah. Tiga pertanyaan dari daftar
pertanyaan yang diprioritaskan pasien dibiarkan tanpa rekomendasi.

Kesimpulan: Kami menemukan kesepakatan substansial di antara para ahli kohort internasional
mengenai bukti pendukung rekomendasi, dan selisih literatur yang tersisa pada penilaian,
pencegahan, dan pengobatan Nyeri, Agitasi/sedasi, Delirium, Immobility (mobilisasi/
rehabilitasi), dan gangguan tidur pada pasien kritis dewasa. Bukti dan hasil penelitian ini akan
meningkatkan manajemen Nyeri, Agitasi/sedasi, Delirium, Imobilitas (mobilisasi/rehabilitasi),
dan gangguan tidur serta memberikan landasan untuk memperbaiki hasil dan penelitian terkait
populasi yang rentan ini.

(Crit Care Med 2018; 46: e825 – e873)

Kata Kunci: delirium; pedoman; imobilitas; perawatan intensif; mobilisasi; nyeri; sedasi; tidur

Pedoman praktik klinis diterbitkan, sering oleh kalangan profesional, karena mereka memberikan
tinjauan terbaru dan transparan dari penelitian yang relevan dengan tujuan untuk memandu
praktik klinis. Panduan tahun 2018 mengenai manajemen Nyeri, Agitasi / sedasi, Delirium,
Imobilitas (rehabilitasi / mobilisasi), dan gangguan tidur (PADIS) dibangun pada misi ini
dengan memperbarui pedoman PADIS tahun 2013(1); dengan menambahkan dua topik
perawatan klinis yang berkaitan erat – rehabilitasi / mobilisasi dan tidur; dengan
mengikutsertakan pasien sebagai kolaborator dan penulis; dan dengan mengundang ahli-ahli
internasional dari negara-negara berpenghasilan tinggi sebagai langkah awal untuk
menggabungkan praktik dan keahlian yang lebih beragam dari komunitas perawatan kritis
global.

Pembaca akan menemukan alasan untuk 37 rekomendasi (berasal dari pertanyaan-pertanyaan

Pasien (Patient), Intervensi (Intervention), Perbandingan (Comparison), dan Hasil (Outcome)
[PICO]); dua pernyataan praktik baik yang tidak dinilai (berasal dari pertanyaan PICO yang
dapat ditindaklanjuti, manfaat dari intervensi lebih besar daripada risiko tetapi tidak ada bukti
langsung untuk mendukung intervensi); dan 32 pernyataan tidak dinilai (berasal dari pertanyaan
deskriptif yang tidak dapat ditindaklanjuti) di lima bagian pedoman. Angka-angka dan tabel-
tabel konten digital tambahan yang terkait dengan panduan ini memberikan latar belakang
tentang bagaimana pertanyaan-pertanyaan dibuat, profil bukti, tabel bukti-untuk-keputusan yang
digunakan untuk mengembangkan rekomendasi, dan hasil pemungutan suara. Kesenjangan bukti
dan arah penelitian lebih lanjut disoroti di setiap bagian. Lima bagian dari pedoman ini saling
terkait, dan dengan demikian, pedoman harus dipertimbangkan secara keseluruhan daripada
sebagai rekomendasi terpisah.

Efektivitas ilmu penerjemah dan implementasi merupakan bagian penting dari dokumen panduan
kami dan berfungsi untuk mendorong kemajuan dalam praktik klinis yang terkait dengan
penilaian, pencegahan, dan pengobatan PADIS. Sebuah implementasi panduan PADIS dan
artikel integrasi secara terpisah dibuat untuk fasilitasi(2). Banyak tantangan yang mewarnai
pengembangan program-program peningkatan dan pendidikan yang efektif terkait PADIS.
Meskipun beberapa belum mencapai hasil yang diharapkan (3, 4), banyak upaya peningkatan
kualitas di bidang ini telah berhasil (5–10).

METODE

Panel mengikuti Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

(GRADE) metodologi kelompok kerja untuk pengembangan panduan praktik klinis. Guideline
chairs, beserta masukan dari tim metodologi, membuat protokol sebelum memulai kerja resmi
pada pedoman. Chairs, ketua lembaga, dan anggota panel dengan pasien-pasien sembuh ICU
(11) memilih topik yang paling penting bagi pasien dan dokter praktik. Daftar pertanyaan
dikembangkan pada tiap topik, pertanyaan serta hasil diprioritaskan melalui survei yang
mengikuti prinsip-prinsip GRADE (12).

Setelah daftar pertanyaan finalisasi, pustakawan berbasis universitas melakukan tinjauan pustaka
terhadap lima basis data elektronik dari 1990 hingga Oktober 2015 berdasarkan topik prioritas
yang dipilih oleh anggota dan direvisi oleh pasien-pasien sembuh ICU. Pustakawan
menyelesaikan istilah pencarian yang relevan dengan kelompok dan mengekstraksi literatur
berdasarkan topik yang diprioritaskan ini.

Publikasi ini kemudian dievaluasi untuk ketelitian metodologis mereka yang menentukan
kualitas bukti tertinggi yang tersedia per hasil dan per pertanyaan sesuai dengan panduan
GRADE. Evaluasi bukti dilakukan dengan menentukan relevansinya untuk setiap pertanyaan;
anggota dengan konflik kepentingan keuangan atau intelektual tidak meninjau pertanyaan yang
terkait dengan konflik mereka. Skrining full-text dilakukan dalam rangkap dua. Setiap kelompok
menggunakan kerangka GRADE untuk merumuskan rekomendasi awal (12). Lebih lanjut, semua
komentar lima kelompok mengenai keseluruhan rekomendasi dan literatur yang disediakan untuk
mendukungnya ditinjau oleh ketua dan wakil ketua setelah pemberian rekomendasi dan disaring
untuk potensi atau persepsi konflik.

Selanjutnya, rekomendasi dibahas secara personal di antara anggota panel. Kemudian, hanya
anggota yang bebas dari konflik kepentingan terbuka atau potensial yang dapat memilih untuk
setiap rekomendasi. Kami mendefinisikan konsensus sebagai perjanjian yang lebih besar dari
80% dengan tingkat respons lebih besar dari 70%. Pasien sembuh ICU berpartisipasi dalam
setiap langkah pengembangan pedoman, yang memberikan perspektif unik untuk pedoman ini.
Kami menggunakan kriteria GRADE untuk merumuskan pernyataan praktik yang baik jika
sesuai (11). Untuk pertanyaan deskriptif yang tidak dapat ditindaklanjuti, bukti diringkas dan
pernyataan yang tidak disengaja diberikan. Penjelasan lengkap tentang metode-metode tersebut
terdapat dalam Lampiran Tambahan 1 (Tambahan Konten Digital 1, http://links.lww.com/CCM/
D759). Penjelasan rinci tentang inovasi metodologi yang menjadi ciri panduan ini diterbitkan
secara terpisah (13).

Nyeri
Manajemen nyeri merupakan hal yang kompleks karena pola nyeri bersifat individual (misalnya,
akut, kronis, dan akut-pada-kronis), hal ini muncul dari sumber yang berbeda (misalnya,
somatik, visceral, dan neuropatik), dan pasien memiliki persepsi subyektif dan memiliki telaransi
yg bervariasi. Pendekatan yang konsisten untuk penilaian nyeri dan manajemen sangat penting
mengingat fitur unik dari orang dewasa yang sakit kritis meliputi gangguan komunikasi,
perubahan status mental, ventilasi mekanik, prosedur dan penggunaan perangkat invasif,
gangguan tidur, dan imobilitas / status mobilitas (14). Orang dewasa yang sakit kritis mengalami
nyeri sedang hingga berat saat istirahat (15) dan selama prosedur perawatan standar (16). Nyeri
didefinisikan sebagai "pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang
terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau dapat dijelaskan sebagai kerusakan"
(17). Nyeri harus dianggap sebagai "apa pun" yang dialami seseorang sesuai perkataannya, dan
"kapan pun" orang tersebut mengatakan terjadi(18).

Meskipun acuan ukuran standar nyeri adalah laporan dari pasien, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi secara jelas tidak menyingkirkan bahwa pasien itu merasakan nyeri dan
membutuhkan manajemen nyeri yang tepat(19). Untungnya, skala perilaku nyeri yang divalidasi
memberikan langkah-langkah alternatif untuk penilaian nyeri pada pasien yang tidak dapat
mengungkapkan rasa nyerinya. Nyeri berat secara negatif mempengaruhi status pasien
(misalnya, ketidakstabilan jantung, gangguan pernapasan, imunosupresi) pada orang dewasa
yang sakit kritis; penerapan protokol manajemen nyeri yang digerakkan oleh penilaian dan
standar meningkatkan hasil ICU dan praktik klinis (5, 20).

Dosis analgesik yang dititrasi harus hati-hati karena penting ketika menyeimbangkan manfaat
versus potensi risiko paparan opioid (21-25). Di bagian panduan ini, kami membahas tiga
pertanyaan yang dapat ditindaklanjuti dan dua pertanyaan deskriptif yang terkait dengan nyeri
pada pasien dewasa kritis(lihat daftar topik yang diprioritaskan di Tabel Tambahan 1 [Tambahan
Digital 2, http://links.lww.com/CCM/D760] dan hasil pemungutan suara di Tambahan Tabel 2
[Tambahan Konten Digital 3, http: //links.lww .com / CCM / D761]). Ringkasan bukti dan tabel
bukti-untuk-keputusan yang digunakan untuk mengembangkan rekomendasi untuk kelompok
nyeri tersedia di Tambahan Tabel 3 (Tambahan Konten Digital 4, http: //
links.lww.com/CCM/D762), dan plot hutan untuk semua metaanalisis tersedia di Tambahan
Gambar 1 (Tambahan Konten Digital 5, http://links.lww.com/CCM/D763)
Faktor risiko

Pertanyaan: Faktor apa yang memengaruhi rasa nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis selama
istirahat dan selama prosedur? Pernyataan : Rasa sakit saat istirahat dipengaruhi oleh kedua
psikologis (misalnya, kecemasan dan depresi) dan demografi (mis. muda faktor usia, satu atau
lebih komorbiditas, dan riwayat operasi). Nyeri selama prosedur dipengaruhi oleh intensitas
nyeri sebelum prosedur, jenis prosedur, diagnosis bedah atau trauma yang mendasari, dan faktor
demografi (usia yang lebih muda, jenis kelamin perempuan, dan etnis non-putih). Rasional:
Nyeri sering terjadi pada pasien kritis dewasa saat istirahat dan selama prosedur termasuk
kegiatan rutin (misalnya, berbalik) dan prosedur penyisipan kateter arteri. Panduan sebelumnya
mendokumentasikan insiden, frekuensi, keparahan, dan dampak rasa sakit (1): 1) pasien ICU,
bedah, dan trauma dewasa sering merasakan nyeri, baik saat istirahat dan selama perawatan
standar ICU; 2) prosedur nyeri umum pada pasien ICU dewasa; dan 3) nyeri pada pasien operasi
jantung sering ditemukan dan kurang dilakukan perawatan yang baik ; wanita lebih banyak
merasakan nyeri dibandingkan pria. Pertanyaan deskriptif baru pedoman ini berfokus pada
penelitian observasional yang telah mengidentifikasi faktor yang terkait dengan nyeri pada
pasien ICU saat istirahat dan selama prosedur.

Selama Istirahat. Lima penelitian (evaluasi dari 74 hingga 5.176 pasien masing-masing)
menggambarkan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri pada populasi ICU medis, bedah, dan
trauma (26-30). Jarak waktu dari inisiasi analgesik dengan kesadaran akan nyeri, nyeri yang
dirasakan memberat oleh pasie, dan lamanya pasien dirawat di ICU (LOS) adalah prediktor
signifikan dari intensitas nyeri yang dilaporkan(26). Jumlah analgesik yang diberikan setelah
operasi jantung dan perut di ICU adalah prediktor signifikan dari intensitas nyeri nanti, rasa sakit
mempengaruhi (yaitu, pengalaman emosional), dan sensasi nyeri (yaitu, kualitas rasa sakit yang
terkait dengan dimensi sensorik dari pengalaman rasa sakit) (27). Di antara 301 pasien dengan
ventilasi mekanis, usia yang lebih muda dan operasi sebelumnya keduanya memprediksi rasa
sakit yang lebih besar saat istirahat (28). Setelah operasi jantung, pasien dengan kecemasan pra-
operasi atau depresi memiliki tingkat intensitas nyeri yang dilaporkan sendiri yang lebih tinggi
(29). Satu kohort besar dari 5.176 orang dewasa ICU melaporkan prediktor dasar berikut dari
intensitas nyeri yang dilaporkan sendiri lebih tinggi selama masuk ICU: usia yang lebih muda;
perlu dukungan untuk melakukan kegiatan sehari-hari; jumlah komorbiditas seperti penyakit
jantung dan paru; depresi; kegelisahan; dan harapan akan kualitas kehidupan yang buruk di masa
depan (30). Dokter harus berusaha untuk mendapatkan informasi dari semua sumber yang
relevan, termasuk keluarga dan pengasuh lainnya, mengenai riwayat penyakit pasien sebelum
dirawat di ICU agar memberikan pertimbangan terbaik demi meningkatkan kenyamanan pasien.

Selama Prosedur. Sebanyak 12 studi (evaluasi dari 30 sampai 5.957 tiap pasien) telah
mengevaluasi tingkat nyeri, sebagian besar pasien melaporkan sendiri, selama 12 prosedur yang
berbeda di berbagai populasi ICU (yaitu, medis, bedah, kardiovaskular, trauma, dan neurologis)
(27 , 28, 31-37). Prosedur berikut ini terkait dengan peningkatan intensitas nyeri terbesar:
penyisipan kateter arteri, pelepasan chest tube (CTR), pelepasan drainase (16), reposisi, dan
suction trakea (37). (Daftar lengkap prosedur yang menyakitkan dapat ditemukan di Tambahan
Tabel 4 [Tambahan Digital Isi 6, http://links.lww.com/CCM/D764].) Pasien dengan riwayat
pembedahan / diagnosis atau trauma memiliki nyeri prosedural yang lebih buruk (32), seperti
pada pasien dewasa muda (37), perempuan (33), dan pasien kulit hitam (34, 37); Namun, dalam
satu laporan yang mengevaluasi enam prosedur (35), tidak ada hubungan yang ditemukan antara
intensitas nyeri prosedural dan usia kecuali selama perawatan luka dan selama prosedur suction
trakea. Penggunaan opioid sebelum atau selama prosedur ditemukan menjadi faktor risiko untuk
nyeri prosedural yang lebih tinggi dalam satu studi multinasional baru-baru ini (16), tetapi tidak
dalam penelitian yang lebih kecil, lebih tua terbatas pada pasien bedah ICU (27). Perbedaan
mungkin terjadi dikarenakan fokus hanya pada dosis dibandngkan kemanjuran terapi opioid,
administrasi opioid yang salah (relatif terhadap prosedur), dan inklusi pasien dengan paparan
opioid sebelumnya. Temuan tersebut menekankan pentingnya penilaian nyeri sebelum procedur
dan pembberian analgesik, bila sesuai, dapat diberikan untuk prosedur yang diketahui
menyebabkan nyeri. Memang, nyeri prosedural yang berat dikaitkan dengan efek samping yang
berat (misalnya, takikardia, bradikardia, hipertensi, hipotensi, desaturasi, bradypnea, dan distres
ventilator) (21) yang dapat dicegah dengan penilaian nyeri yang tepat dan analgesik preemptif.

Kesenjangan Bukti: Penelitian selanjutnya harus mencakup hal-hal berikut: 1) eksplorasi

pengaruh variabel sosiodemografi seperti usia, jenis kelamin, dan etnis yang dapat
mempengaruhi rasa sakit dan respon terhadap intervensi farmakologis; 2) identifikasi
farmakokinetik, farmakogenomik, dan faktor terkait jenis kelamin yang memengaruhi respons
analgesik; 3) nyeri terkait sifat nyeri; 4) pengembangan dan studi pengukuran objektif (misalnya,
respon dilatasi refleks pupil) untuk menentukan nyeri sebelum dan selama prosedur yang
direncanakan pada pasien yang tidak dapat melaporkan nyeri; 5) identifikasi biomarker yang
berhubungan dengan nyeri; 6) melakukan uji klinis intervensi manajemen nyeri selama prosedur;
dan 7) investigasi hubungan antara efektivitas opioid, toleransi opioid, hiperalgesia terkait
opioid, dan nyeri prosedural (38).

Penilaian

Pertanyaan: Apa metode penilaian nyeri yang paling efektif dan valid pada pasien dewasa
dengan penyakit kritis? Skala Laporan Mandiri. Pernyataan Tidak Ditingkatkan: Laporan nyeri
dari pasien sendiri adalah standar rujukan untuk penilaian nyeri pada pasien dengan komunikasi
baik. Di antara pasien dewasa dengan penyakit kritis yang mampu melaporkan rasa nyeri,
penggunaan Skala Angka Numerik (NRS) 0-10 secara verbal maupun visual adalah skala nyeri
yang valid dan layak. Rasional: Empat penelitian disajikan untuk menjawab pertanyaan di atas
(39–42). Satu penelitian mengevaluasi 111 pasien medis / bedah ICU untuk nyeri dalam urutan
acak menggunakan lima skala laporan diri yang berbeda: 1) 0–10 cm Visual Analog Scale
Horizontal (VAS-H); 2) Skala Visual Analog Skala 0 hingga 10 cm (VAS) Vertikal; 3) Skala
Descriptor Verbal (VDS): tidak ada nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri hebat, dan nyeri
ekstrem); 4) 0–10 NRS Oral (NRS-O); dan 5) 0-10 NRS Visual (NRS-V) dalam format
horizontal (39). NRS-V memiliki tingkat keberhasilan tertinggi (yaitu, respons yang diperoleh)
(91%); VAS-H terendah (66%). Tingkat keberhasilan NRS-V secara signifikan lebih besar
daripada VDS dan VAS (keduanya p <0,001) dan NRS-O (p <0,05). Itu juga memiliki
sensitivitas terbaik, nilai prediktif negatif, dan akurasi; mengingat kemudahan penggunaannya,
itu sangat disukai oleh pasien ICU. Skala 0–10 Faces Pain Thermometer (FPT) (skala 4,25 × 14
vertikal), divalidasi pada 105 pasien ICU pasca operasi bedah jantung, mengungkapkan skor FPT
yang lebih tinggi selama pembalikan dan korelasi yang baik dengan VDS untuk nyeri yang
mendukung validitas konstruknya (43). Pasien dievaluasi dari wajah dan nilai FPT dalam
mengidentifikasi intensitas nyeri. Jika dibandingkan dengan NRS 0–10, skala Wong-Baker
FACES menghasilkan skor nyeri lebih tinggi sehingga skala nyeri yang dikembangkan untuk
anak-anak harus dievaluasi secara hati-hati sebelum digunakan pada orang dewasa (41).
Akhirnya, dalam penelitian lain (42), pasien ICU post op kardiovaskular menyatakan bahwa
skala 0-10 NRS atau Verbal Rating Scale (VRS) yg terdiri dari enam skala deskripsi lebih baik
untuk mengevaluasi nyeri dibandingkan menggunakan skala 0-100 VAS; mereka lebih senang
dievaluasi nyerinya menggunakan skala VRS (vs 0-10 NRS). Singkatnya, NRS 0-10 dalam
format visual adalah skala nyeri terbaik yang dilaporkan sendiri untuk digunakan pada pasien
dewasa dengan penyakit kritis. Skala nyeri deskriptif seperti VDS harus dipertimbangkan untuk
pasien ICU yang tidak dapat menggunakan skala yang diformat secara numerik seperti NRS 0-
10.

Alat Penilaian Perilaku

Pernyataan tidak terklasifikasi : Di antara pasien dewasa dengan kondisi kritis tidak dapat
melaporkan sendiri rasa nyeri dan di mana perilaku dapat diamati, Skala Nyeri Perilaku pada
pasien yang diintubasi (BPS) dan yang tidak diintubasi (BPS-NI) dan Alat Pengamatan Nyeri
Perawatan Kritis (CPOT) menunjukkan validitas dan reliabilitas terbesar untuk memantau rasa
nyeri. Dasar Pemikiran: Kami memperbarui analisis psikometrik ini dari alat penilaian perilaku
nyeri, yang dimulai pada pedoman 2013 (1) dan dalam tinjauan sistematis (44). Lima puluh tiga
artikel yang berkaitan dengan pengembangan, validasi, dan implementasi dari 12 skala nyeri
untuk digunakan pada pasien dewasa dengan kondisi kritis tidak dapat melaporkan rasa nyeri.
Empat skala rasa nyeri tambahan dimasukkan: Skala FACES (45), Sistem Facial Action Coding
(46), Nyeri pada Demensia tingkat Lanjut (PAINAD) (47), dan Alat Bantu perilaku Nyeri
(BPAT) (48). Dalam analisis ini, kami mempertimbangkan skala nyeri dengan skor kualitas
psikometrik 15-20 untuk memiliki sifat psikometrik yang sangat baik; skor 12-14,9 sifat
psikometrik yang baik; 10-11,9 beberapa sifat psikometrik yang dapat diterima; dan 0-9,9 sangat
sedikit sifat psikometrik yang dilaporkan dan / atau hasil yang tidak dapat diterima (1, 49).
Daftar penelitian (berdasarkan skala nyeri) yang diterbitkan sejak 2013 dimasukkan dalam Tabel
Tambahan 5 (Konten Digital Tambahan 7, http://links.lww.com/CCM/D765), dan skor
psikometrik serta kualitas bukti yang mendukung masing-masing Skala rasa sakit dijelaskan
dalam Tambahan Tabel 6 (Tambahan Konten Digital 8, http://links.lww.com/CCM/D766).
CPOT dan BPS tetap merupakan skala yang paling baik untuk menilai nyeri pada pasien dewasa
dengan kondisi kritis yang tidak dapat melaporkan sendiri. Masing-masing memiliki sifat
psikometrik yang sangat baik dengan skor 16,7 dan 15,1, masing-masing. BPS-NI memperoleh
skor tertimbang psikometrik sebesar 14,8. Meskipun baik BPS dan CPOT telah divalidasi di
sampel besar pasien bedah, dan trauma ICU (50-54), penelitian yang melibatkan pasien cedera
otak menggunakan BPS (50, 51) dan CPOT (52-54) jarang ditemukan. Pada populasi yang
cedera otak, meskipun validitas konstruk dari kedua skala didukung dengan skor yang lebih
tinggi selama prosedur yang menyakitkan (dengan prosedur tidak nyeri dan istirahat), pasien
terutama menyatakan perilaku terkait nyeri berhubungan dengan tingkat kesadaran; meringis dan
kekakuan otot kurang sering diamati (50, 52-54). Sebuah studi tambahan (51), meskipun tidak
mengevaluasi validitas, menemukan bahwa BPS dan BPS-NI layak dan dapat diandalkan untuk
digunakan dalam populasi yang cedera otak. Dari catatan, Skala Nyeri Perilaku telah divalidasi
dalam bahasa-bahasa berikut (selain Perancis atau Inggris): CPOT— Mandarin (55), Korea (56),
Spanyol (57), dan Swedia (58); BPS dan BPS-NI — Mandarin (59). BPAT, alat penilaian
perilaku nyeri pertama yang mendapatkan validasi internasional, memperoleh skor tertimbang
psikometrik sebesar 10,6 ketika diuji dalam versi bahasa Inggris aslinya dan 12 bahasa lainnya di
antara 3.851 pasien dewasa dengan kondisi kritis dari 28 negara (48). Pada saat penelitian
implementasi ini selesai, mungkin dapat digunakan di negara / bahasa di mana baik BPS maupun
CPOT telah divalidasi (48). Masing-masing skala lain dipertimbangkan (yaitu, Wajah, Kaki,
Aktifitas, Menangis, Consolability; Alat Penilaian Nyeri Non-verbal; PAIN; BOT; WAJAH;
Ketakutan-Penghindaran Komponen Skala; dan PAINAD) memiliki rendah skor berbobot
psikometri (<10).
Laporan Pihak Kedua

Pernyataan tidak bermutu: Bila perlu, dan ketika pasien tidak dapat melaporkan sendiri, keluarga
dapat dilibatkan dalam proses penilaian rasa nyeri pasien.

Dasar Pemikiran: Intensitas dan tekanan dari 10 gejala pasien yang berbeda, termasuk nyeri,
secara independen dinilai oleh pasien ICU, perawat, dokter, dan anggota keluarga (60). Untuk
intensitas dan keluhan nyeri, secara aloanamnesa dibuktikan lebih baik dibandingkan melalui
perawat-pasien atau dokter-pasien. Namun, kesepakatan antara keluarga dan pasien hanya
moderat. Studi kedua membandingkan perawat ICU dan persepsi nyeri pasien di sembilan
prosedur menggunakan skala 10 poin.

Meskipun skor nyeri pasien dan perawat untuk pemasangan tabung nasogastrik dan aspirasi
trakea hampir serupa, didapatkan skalanyeri oleh perawat lebih tinggi pada perubahan posisi,
injeksi subkutan, tes gula darah, dan pengukuran tekanan darah (BP).(61). Tidak ada ukuran
statistik perjanjian antara perawat dan pasien ICU yang dilaporkan. Ada keluarga yang mungkin
tidak ingin terlibat dalam penilaian nyeri atau situasi di mana keterlibatan keluarga dalam
penilaian nyeri tidak tepat. Keterlibatan keluarga dalam penilaian nyeri tidak boleh
menggantikan peran dan komitmen tim ICU terhadap penilaian nyeri sistematis dan analgesia
yang optimal.

Pengukuran fisiologis.

Pernyataan tidak bermutu: Tanda-tanda vital (VS) (yaitu, denyut jantung [HR], Tekanan darah,
laju pernapasan [RR], saturasi oksigen [SpO2], dan volume tidal CO2) bukan indikator yang
valid untuk nyeri pada orang dewasa dengan kondisi kritis dan hanya boleh digunakan sebagai
petunjuk untuk memulai penilaian lebih lanjut dengan menggunakan metode yang tepat dan
divalidasi seperti laporan pasien mengenai rasa nyeri (kapanpun dirasakan) atau skala perilaku
(yaitu, BPS, BPS-NI, CPOT). Dasar Pemikiran: Pedoman 2013 menyatakan bahwa VS tidak
boleh digunakan sendiri untuk menilai rasa nyeri pada orang dewasa dengan kondisi kritis (1).
Empat belas studi (empat baru sejak pedoman 2013) (n = 30-755 pasien) mengevaluasi validitas
penggunaan VS untuk penilaian nyeri di berbagai populasi ICU dan melaporkan hasil yang tidak
konsisten (31, 34, 37, 63-73). Dalam 11 dari 14 penelitian, HR dan / atau TD ditemukan
meningkat ketika pada pasien ICU dilakukan prosedur nosiseptif (misalnya, suction trakea /
endotrakeal) dibandingkan dengan istirahat atau prosedur nonnosiseptif (misalnya, manset
inflasi, perawatan mata) ( 34, 37, 63-71). Namun, peningkatan HR dan TD ini (<20% dalam
semua penelitian) tidak dianggap signifikan secara klinis oleh penulis. Selain itu, VS ditemukan
meningkat selama kedua prosedur nosiseptif dan nonnosiseptif menunjukkan kurangnya validitas
indikator ini (68, 70, 72-74). Dalam beberapa penelitian, RR meningkat dan / atau vol tidal CO2
menurun selama prosedur yang menyakitkan (64, 65, 68), dimana Spo2 menurun (65, 69).
Kecuali untuk asosiasi yang ditemukan di antara VS ini (yaitu, HR, RR, dan Spo2) dan rasa nyeri
yang dijelaskan oleh pasien ICU operasi jantung sendiri (64) dan oleh orang dewasa dengan
kondisi kritis pada cedera otak traumatis (TBI) (74), hubungan antara Perubahan VS dan nyeri
yang dilaporkan i pasien sendiri tidak diamati (65, 67, 68, 70). Dalam satu proyek peningkatan
kualitas (19), perubahan dalam VS (misalnya, takikardia, bradikardia, hipertensi, hipotensi,
desaturasi, dan bradipnea) selama asuhan keperawatan (mandi, pijat, reposisi) dianggap sebagai
efek samping dari nyeri berat. Meskipun perubahan VS dapat dianggap sebagai efek samping
yang berhubungan dengan rasa nyeri, perubahan ini seharusnya tidak digunakan untuk penilaian
nyeri pada paien dewasa dgn kondisi kritis.

Kesenjangan Bukti: Saat mengevaluasi skala intensitas nyeri yang dilaporkan sendiri,
penelitian lebih lanjut yang membandingkan skala nyeri FACES dengan skala penilaian lain
(misalnya, NRS, VDS, dan VAS) pada populasi ICU yang heterogen diperlukan. Anggota
keluarga bertindak sebagai pihak yg mewakili menggunakan alat penilaian rasa nyeri (mis., BPS
/ BPS-NI dan CPOT) untuk pasien ICU yang tidak dapat melaporkan sendiri keluhan nyerinya.
Skala perilaku adalah langkah alternatif yang digunakan ketika pasien tidak dapat melaporkan
keluhannya sendiri (75). Revisi skala dapat meningkatkan validitas penggunaannya pada pasien
ICU dengan cedera otak dan pasien sakit kritis neurologis lainnya (seperti mereka dengan
penyakit neuromuskular); penelitian tentang penerapan BPAT dalam praktik ICU didorong.
Namun, ada situasi dimana skala perilaku tidak mungkin digunakan (misalnya, pasien yang tidak
responsif dengan Skala Agitasi-Sedasi Richmond [RASS] ≤ −4). Dalam situasi seperti itu, tidak
ada metode alternatif yang tersedia bagi para klinisi ICU. Teknologi lain yang mungkin berguna
dalam proses penilaian nyeri ICU harus dieksplorasi. Teknologi yang mengukur keragaman
SDM (misalnya, Indeks Nosiseptif Analgesia) (76, 77) atau menggabungkan parameter fisiologis
yang secara bersamaan berbeda (misalnya, Indeks Tingkat Nociception) (78) mungkin relevan.
Dilatasi refleks pupil yang menggunakan pupillometry video telah menunjukkan hasil yang
menjanjikan dalam penilaian nyeri pada pasien dewasa dengan kondisi kritis (79-81), tetapi
penelitian masa depan diperlukan untuk menyelidiki manfaat, bahaya, dan kelayakan
implementasi di ICU.

Adjuvan farmakologis untuk Terapi Opioid

Opioid tetap menjadi andalan untuk manajemen nyeri di sebagian besar pengaturan ICU. Namun,
efek sampingnya menyita perhatian dokter karena masalah keamanan yang penting, seperti
sedasi, delirium, depresi pernafasan, ileus, dan imunosupresi, dapat memperpanjang LOS ICU
dan memperburuk prognosis pasien pasca-ICU. Pendekatan “multi-modal analgesia” telah
digunakan dalam pengaturan perioperatif untuk mengurangi penggunaan opioid dan untuk
mengoptimalkan analgesia pascaoperasi dan rehabilitasi(82). Analgesik nonopioid seperti
acetaminophen, nefopam, ketamine, lidocaine, agen neuropatik, dan obat anti-inflamasi
nonsteroid (NSAID) masing-masing telah dievaluasi pada orang dewasa yang sakit kritis dengan
tujuan menghemat penggunaan opioid dan meningkatkan efektivitas analgesik. Selain opioid,
alternatif analgesik nonopioid ini dapat dikombinasikan dengan anestesi regional dan intervensi
nonfarmakologis yang dikenal untuk mengurangi rasa sakit (lihat di bawah). Dosis, durasi, dan
efektivitas farmakologis perlu dievaluasi ketika strategi kombinasi sedang dievaluasi.

Acetaminophen

Pertanyaan: Haruskah acetaminophen digunakan sebagai tambahan untuk opioid (vs opioid
saja) untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis? Rekomendasi: Kami
menyarankan menggunakan acetaminophen sebagai tambahan untuk opioid untuk mengurangi
intensitas nyeri dan konsumsi opioid untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti yang sangat rendah).

Dasar Pemikiran: Dua uji coba terkontrol/randomized controlled trials (RCT) secara paralel
mengevaluasi IV acetaminophen 1 g setiap 6 jam (q6h) dibandingkan dengan plasebo dalam
mode double-blind pada 113 pasien pascaoperasi jantung (83) dan dalam desain terbuka di 40
pasien ICU post bedah abdomen (84). Setelah 24 jam, analisis gabungan dari dua percobaan ini
mengungkapkan penurunan intensitas nyeri saat istirahat diukur dengan VAS-H (perbedaan rata-
rata [mean difference/MD], –0,5 poin, 95% CI, –0,7 hingga –0,2; kualitas moderat) dan dalam
konsumsi opioid (MD, –4,5 mg [setara morfin]; 95% CI, –6,6 hingga –2,5; kualitas sedang) pada
kelompok acetaminophen. Dalam penelitian menunjukkan pengurangan terbesar dalam konsumsi
opioid (84), waktu untuk ekstubasi, sedasi, dan tingkat mual semua meningkat secara signifikan
dalam kelompok acetaminophen. Risiko untuk hipotensi terkait acetaminophen IV (penurunan
tekanan arteri rata-rata> 15 mm Hg dapat terjadi pada hingga 50% pasien) dapat menghalangi
penggunaannya pada beberapa pasien (85). Mengingat temuan ini, anggota panel menyarankan
menggunakan acetaminophen (IV, oral, atau rektal) untuk mengurangi intensitas nyeri dan
konsumsi opioid ketika mengobati rasa sakit pada pasien sakit kritis, terutama pada pasien
dengan risiko lebih tinggi untuk masalah keamanan terkait opioid (misalnya, pasien sakit kritis
pulih dari operasi abdomen dan beresiko ileus atau mual dan muntah). Meskipun acetaminophen
IV adalah intervensi yang dievaluasi dalam dua studi yang relevan, panel merasa bahwa
rekomendasi kondisional ini dapat digeneralisasikan untuk semua rute administrasi
acetaminophen. Meskipun tidak dipelajari dalam keadaan kritis, penyerapan (yaitu,
bioavailabilitas) acetaminophen yang diberikan melalui rute oral atau rektal dapat dikurangi pada
beberapa subkelompok yang sakit kritis (misalnya, mereka yang memerlukan dukungan
vasopressor). Rute administrasi IV mungkin lebih disukai dalam situasi ini, diimbangi dengan
risiko hipotensi yang dijelaskan dengan pemberian acetaminophen IV (tetapi tidak enteral).
Biaya perolehan dan ketersediaan IV acetaminophen sangat bervariasi di antara negara-negara
dan kemungkinan akan mempengaruhi keputusan untuk menggunakan formulasi spesifik dari
acetaminophen pada orang dewasa yang sakit kritis.

Nefopam.

Pertanyaan: Haruskah nefopam digunakan baik sebagai tambahan atau pengganti opioid (vs
opioid saja) untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis?

Rekomendasi: Kami menyarankan penggunaan nefopam (jika mungkin) baik sebagai tambahan
atau pengganti opioid untuk mengurangi penggunaan opioid dan masalah keamanan mereka
untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti yang sangat rendah).

Dasar Pemikiran: Nefopam adalah analgesik nonopioid yang memberikan efeknya dengan
menghambat reuptake kembali dopamin, noradrenalin, dan serotonin di kedua ruang spinal dan
supraspinal. Dosis 20 mg memiliki efek analgesik yang sebanding dengan 6 mg IV morfin (86).
Tidak seperti non-cyclooxygenase (COX) -1 NSAID selektif (misalnya, ketorolak), nefopam
tidak memiliki efek merugikan pada hemostasis, mukosa lambung, atau fungsi ginjal; tidak
seperti acetaminophen, ia tidak memiliki efek merugikan pada fungsi hati, dan tidak seperti
opioid, ia tidak memiliki efek merugikan pada kewaspadaan, penggerak ventilatori, dan motilitas
usus. Namun, penggunaan nefopam dapat dikaitkan dengan takikardia, glaukoma, kejang, dan
delirium. Namun demikian, nefopam dapat menjadi alternatif yang aman dan efektif atau
analgesik tambahan untuk pasien ICU. Meskipun tidak tersedia di Amerika Serikat dan Kanada,
nefopam adalah obat murah yang digunakan di hampir 30 negara. Sebagai contoh, setelah
acetaminophen, itu adalah obat nonopioid kedua yang paling sering digunakan pada pasien ICU
yang menggunakan ventilasi mekanis di Perancis (87). RCT double-blind, noninferioritas
menguji efek nefopam, fentanil, dan kombinasi nefopam + fentanil setengah dosis, yang
diadministrasi oleh perangkat analgesia yang dikontrol oleh pasien (patient-controlled analgesia
(PCA) device), pada 276 pasien bedah jantung elektif di satu ICU ( 88). Pengaruh nyeri pasien
yang dilaporkan sendiri tidak berbeda secara signifikan di antara ketiga kelompok meskipun
volume PCA serupa. Mual secara signifikan lebih sering pada kelompok fentanil dibandingkan
dengan kelompok nefopam. Jika tersedia, nefopam dapat digunakan untuk mengurangi konsumsi
opioid dan efek samping terkait opioid, seperti mual, setelah evaluasi rasio risiko-ke-manfaat
dari semua pilihan analgesik yang tersedia dan penilaian ulang pasien untuk potensi efek
samping (takikardia, glaukoma , kejang, dan delirium) (89–92).

Ketamine.

Pertanyaan: Haruskah ketamine digunakan sebagai tambahan untuk opioid (vs opioid saja)
untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis?

Rekomendasi: Kami menyarankan menggunakan ketamine dosis rendah (0,5 mg / kg IVP x 1

diikuti dengan 1-2 μg / kg / menit infus) sebagai tambahan untuk terapi opioid ketika mencari
untuk mengurangi konsumsi opioid pada orang dewasa pasca operasi yang dirawat di ICU
(rekomendasi kondisional, kualitas bukti sangat rendah).

Dasar pemikiran: Ketamine, karena sifat penghambat reseptor N-metil-d-aspartat (NMDA) dan
potensi untuk mengurangi risiko hiperalgesia opioid, telah dievaluasi pada orang dewasa pasca
operasi sebagai strategi untuk meningkatkan pereda nyeri sekaligus mengurangi kebutuhan
opioid dalam dua tinjauan sistematis non-ICU (93, 94). Dalam satu pusat, double-blind RCT dari
93 pasien ICU post operasi bedah abdomen, ketamin tambahan (0,5 mg / kg IV, 2 μg / kg / menit
infus × 24 jam diikuti oleh 1 μg / kg / menit × 24 jam) adalah terkait dengan pengurangan
konsumsi morfin (MD, –22 mg; 95% CI, –30 hingga –14; kualitas rendah) tetapi tidak ada
perbedaan dalam intensitas nyeri yang dilaporkan sendiri oleh pasien (95). Panel mencatat bahwa
mengurangi konsumsi opioid hanya pengganti untuk prognosis pada pasien yang lebih baik.
Insiden efek samping (yaitu, mual delirium, halusinasi, hipoventilasi, pruritus, dan sedasi) tidak
berbeda antara kelompok ketamin dan kelompok opioid saja. Berdasarkan pada ICU RCT yang
umumnya positif ini, panel membuat rekomendasi kondisional untuk penggunaan ketamin dosis
rendah sebagai tambahan untuk opioid guna mengoptimalkan manajemen nyeri pasca operasi
akut pada orang dewasa yang sakit kritis setelah manfaat dan bahaya penggunaannya telah
dipertimbangkan oleh klinisi. Karena ICU RCT tunggal yang tersedia ini memiliki risiko bias
yang tinggi dan juga terbatas pada pasca operasi pasien bedah abdomen, panel juga dianggap
sebagai bukti tidak langsung dari RCT yang melibatkan pasien non-ICU yang, secara
keseluruhan, menyarankan manfaat dengan penggunaan ketamine (93, 94).