36-Item Short Form Survey (SF-36) kalkulator

Pilih satu opsi untuk setiap item kuesioner.

1. Secara umum, apakah Anda akan mengatakan
kesehatan Anda adalah:
Luar Biasa (1) Sangat bagus (2) Baik (3) Adil

(4) Miskin (5)

2 Dibandingkan satu tahun yang lalu , bagaimana Anda menilai

kesehatan Anda secara umum sekarang ?
Jauh lebih baik dari satu tahun lalu (1) Agak lebih baik dari satu tahun

lalu (2) Sekitar sama (3) Agak lebih buruk dari satu tahun lalu

(4) Jauh lebih buruk dari setahun lalu (5)

Item berikut adalah tentang kegiatan yang mungkin Anda lakukan

selama hari-hari biasa. Apakah kesehatan Anda sekarang
membatasi Anda dalam kegiatan ini? Jika ya, berapa banyak?
3 Aktivitas yang kuat , seperti berlari, mengangkat benda berat,
berpartisipasi dalam olahraga berat.
Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

4. Aktivitas sedang , seperti memindahkan meja, mendorong

penyedot debu, bowling, atau bermain golf
Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

5. Mengangkat atau membawa barang belanjaan

Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

6. Mendaki beberapa penerbangan tangga.

 Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

7. Mendaki satu penerbangan tangga.

Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

8. Membungkuk, berlutut, atau membungkuk

Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

9. Berjalan lebih dari satu mil

Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

10. Berjalan beberapa blok

Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

11. Berjalan satu blok

Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

12. Mandi atau rias sendiri.

Ya, terbatas banyak (1) Ya, terbatas sedikit (2) Tidak, tidak

terbatas sama sekali (3)

Selama masa lalu 4 minggu , apakah Anda memiliki salah satu

masalah berikut dengan pekerjaan Anda atau kegiatan sehari-hari
biasa lainnya sebagai akibat dari kesehatan fisik Anda?
13. Kurangi jumlah waktu Anda menghabiskan waktu untuk bekerja
atau kegiatan lain.
Ya (1) Tidak (2)

14 Kurang berhasil dari yang Anda inginkan

 Ya (1) Tidak (2)

15. Terbatas dalam jenisnya kerja atau kegiatan lainnya.

Ya (1) Tidak (2)

16. Apakah kesulitan melakukan pekerjaan atau kegiatan lain

(misalnya, butuh usaha ekstra).
Ya (1) Tidak (2)

Selama melewati 4 minggu , apakah Anda pernah mengalami

masalah berikut dengan pekerjaan Anda atau kegiatan sehari-hari
rutin lainnya sebagai akibat dari masalah emosional (seperti
merasa depresi atau cemas)?
17. Kurangi jumlah waktu Anda menghabiskan waktu untuk bekerja
atau kegiatan lain.
Ya (1) Tidak (2)

18 Kurang berhasil dari yang Anda inginkan.

Ya (1) Tidak (2)

19. Tidak melakukan pekerjaan atau kegiatan lain seperti hati-

hati seperti biasa.
Ya (1) Tidak (2)

20. Selama selama 4 minggu , sampai sejauh mana kesehatan fisik

atau masalah emosional Anda mengganggu aktivitas sosial normal
Anda dengan keluarga, teman, tetangga, atau kelompok?
Tidak semuanya (1) Sedikit (2) Sedang (3) Cukup

sedikit (4) Sangat (5)

21. Berapa banyak jasmani rasa sakit yang Anda miliki

selama melewati 4 minggu ?
Tidak ada (1) Sangat ringan (2) Ringan (3) Sedang

(4) Parah (5) Sangat parah (6)

22. Selama selama 4 minggu , seberapa besar rasa sakit mengganggu
pekerjaan normal Anda (termasuk bekerja di luar rumah dan
pekerjaan rumah tangga)?
Tidak semuanya (1) Sedikit (2) Sedang (3) Cukup

sedikit (4) Sangat (5)

Pertanyaan-pertanyaan ini adalah tentang bagaimana perasaan

Anda dan bagaimana keadaan Anda selama 4 minggu
terakhir . Untuk setiap pertanyaan, tolong berikan satu jawaban
yang paling mendekati cara yang Anda rasakan.
Berapa banyak waktu selama melewati 4 minggu ...
23. Apakah Anda merasa penuh semangat?
Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

24. Pernahkah Anda menjadi orang yang gugup?

Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

25. Apakah Anda merasa sangat sedih karena tidak ada yang bisa
menghibur Anda?
Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

26. Apakah Anda merasa tenang dan damai?

Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

27. Apakah Anda memiliki banyak energi?

 Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

28. Apakah Anda merasa sedih dan biru?

Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

29. Apakah Anda merasa lelah?

Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

30. Apakah Anda pernah menjadi orang yang bahagia?

Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

31. Apakah Anda merasa lelah?

Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Sedikit waktu

yang baik (3) Beberapa waktu (4) Sedikit waktu (5) Tidak ada

waktu (6)

32. Selama masa lalu 4 minggu , berapa banyak waktu yang

ada kesehatan fisik atau masalah emosional Anda mengganggu
aktivitas sosial Anda (seperti mengunjungi dengan teman, kerabat,
dll.)?
Sepanjang waktu (1) Sebagian besar waktu (2) Beberapa

waktu (3) Sedikit waktu (4) Tidak ada waktu (5)

Seberapa BENAR atau SALAH setiap dari pernyataan berikut

untuk Anda.
 33. Saya agak lebih mudah sakit dibandingkan orang lain
Pasti benar (1) Sebagian besar benar (2) Tidak tahu

(3) Sebagian besar salah (4) Pasti salah (5)

34. Saya sehat seperti orang yang saya kenal

Pasti benar (1) Sebagian besar benar (2) Tidak tahu

(3) Sebagian besar salah (4) Pasti salah (5)

35. Saya berharap kesehatan saya memburuk

Pasti benar (1) Sebagian besar benar (2) Tidak tahu

(3) Sebagian besar salah (4) Pasti salah (5)

36. Kesehatan saya luar biasa

Pasti benar (1) Sebagian besar benar (2) Tidak tahu (3)

Sebagian besar salah (4) Pasti salah (5)