Anamnesis, PF

Pemicu QBD III: Perut buncit dan BAB berwarna hitam

Seorang pria berusia 48 tahun datang berobat dengan keluhan perut semakin membuncit yang
dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Perut terasa begah dan makan menjadi sedikit karena cepat menjadi
kenyang. Badan menjadi sering lemas dan dikatakan kadang-kadang sulit untuk tidur di malam hari.
BAK tidak ada keluhan, terdapat riwayat BAB lunak dan berwarna hitam 5 bulan lalu, saat ini BAB
normal. Riwayat transfusi darah, operasi/tindakan bedah, penasun, promiskuitas disangkal. Ibu pasien
meninggal 10 tahun lalu dikatakan karena penyakit liver.

Laboratorium (Data diberikan pada akhir DK 1 bila mahasiswa bertanya).

Darah: Hb 9,2 g/dL (N: 12-14 g/dL), Ht 28 % (N: 36-42 %), leukosit 4.500/uL (N: 5.000 -10.00/uL),
trombosit 132.000/uL (N: 150.000 - 400.000/uL). SGOT/ SGPT: 32/28, Albumin: 2,7 g/dl, Globulin:
4,2 g/dl, Bilirubin total: 1,0 bil direk 0,7 bil indirek 0,3. Protrombin Time: 18 (kontrol 14), HBsAg
reaktif, anti HCV non reaktif, AFP: 450 Na 128 mEq/L, K 3,5 mEq/L, Cl 99 mEq/L Feses darah
samar positif
Kata sulit: penasun, promiskuitas

Pertanyaan:
1. Bagaimana diagnosis sirosis hepatis, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, lab dan pencitraan?
2. Apa saja komplikasi dari sirosis hepatis?
3. Bagaimana diagnosis dari komplikasi sirosis hepatis tesebut?

Pembahasan
1. Penegakan diagnosis sirosis hepatis
a. Anamnesis
Anamnesis dapat dilakukan kepada pasien secara langsung apabila kondisinya
memungkinkan, namun dapat ditanyakan pula pada orang terdekat atau orang yang
mengantar pasien ke dokter. Sesuai dengan kasus, pertanyaan yang diajukan dapat meliputi
identitas diri, keluhan utama, sejak kapan keluhan utama muncul, keluhan lain yang
mungkin dirasakan, riwayat penyakit yang diderita saat ini, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, pengobatan yang sudah dilakukan dan kondisi sosial ekonomi
pasien. Keluhan utama pasien sirosis hati biasanya meliputi nyeri di kuadran kanan atas,
mual, anoreksia, perut buncit, bengkak pada kaki, dan cepat lelah. Ditanyakan pula apakah
ada mual atau muntah, frekuensi terjadinya, warna muntahan, disertai darah atau tidak,
jumlah muntahan, terasa asam atau tidak, dan berkaitan dengan nyeri atau tidak. Bila ada
keluhan nyeri abdomen, ditanyakan lokasi nyeri, penjalaran nyeri, dan onset nyeri. Bila ada
 anoreksia ditanyakan ada/tidaknya penurunan berat badan, nafsu makan normal atau tidak
ada, atau takut makan akibat nyeri. Bila ada keluhan sesak napas, ditanyakan berapa jauh
jarak yang ditempuh sehingga merasa sesak, dapat berbaring telentang atau tidak,
terbangun pada malam hari atau tidak karena sesak. Bila ada pembengkakan pada
pergelangan kaki disertai sesak napas dicurigai adanya kelainan pada jantung. Pada ikterus
ditanyakan onsetnya dan warna urin ketika sakit. Dokter harus pula menanyakan apakah
pasien pernah mengalami penyakit kuning sebelumnya dan bagaimana penanganannya.
Ditanyakan pula apakah ada riwayat konsumsi alkohol atau tidak, berapa banyak alkohol
yang dikonsumsi. Bila dianggap perlu, dapat pula ditanyakan riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang, baik menggunakan jarum suntik atau tidak, riwayat transfusi darah, dan
riwayat penggunaan obat-obatan lain (yang mungkin mempengaruhi hati).3 Sesuai dengan
kasus didapatkan hasil anamnesis sebagai berikut:
o Identitas : Laki-laki 48 tahun
o Keluhan Utama : keluhan perut semakin membuncit yang dirasakan sejak 3 bulan
terakhir.
o RPS : Perut terasa begah dan makan menjadi sedikit karena cepat menjadi
kenyang. Badan menjadi sering lemas dan dikatakan kadang-kadang
sulit untuk tidur di malam hari. BAK tidak ada keluhan, terdapat
riwayat BAB lunak dan berwarna hitam 5 bulan lalu, saat ini BAB
normal
o RPD :-
o RPK : Ibu pasien meninggal 10 tahun lalu dikatakan karena penyakit liver.
o RP : Riwayat transfusi darah, operasi/tindakan bedah, penasun,
promiskuitas disangkal.

b. Pemeriksaan fisik
 Inspeksi
Mulai dari posisi berdiri Anda yang biasa di sisi kanan tempat tidur, periksa perut. Saat
Anda melihat kontur perut, perhatikan peristaltik. Sangat membantu untuk duduk atau
membungkuk sehingga Anda dapat melihat perut dengan susah payah.
Periksa permukaan, kontur, dan gerakan perut, termasuk yang berikut ini:
Kulit:
- Bekas luka. Jelaskan atau diagram lokasi mereka.
- Striae. Striae perak tua atau stretch mark adalah normal.
- Pembuluh darah melebar. Beberapa pembuluh darah kecil mungkin terlihat secara
normal.
- Ruam atau ecimosis
 Umbilicus: Amati kontur dan lokasi serta peradangan atau tonjolan yang menunjukkan
hernia ventral.
Kontur perut Apakah datar, bulat, menonjol, atau skafoid (sangat cekung atau
cekung)? Apakah sayap menonjol, atau ada tonjolan lokal? Juga survei daerah inguinal
dan femoralis. Apakah perutnya simetris? Adakah organ atau massa yang terlihat? Cari
hati yang membesar atau limpa yang telah turun di bawah tulang rusuk.4,5

 Auskultasi
Auskultasi adalah bagian penting dari pemeriksaan abdomen yang tidak boleh
dilewati.
Suara usus
Ini adalah suara gemericik bernada rendah yang dihasilkan oleh peristaltik usus
normal. Mereka intermiten tetapi akan bervariasi dalam waktu tergantung pada kapan
makan terakhir dimakan. Berlatih mendengarkan sebanyak mungkin untuk memahami
rentang suara normal. Dengarkan dengan diafragma stetoskop tepat di bawah
umbilikus.
- Normal: gurgling bernada rendah, intermiten.
- Nada tinggi: sering disebut 'denting'. Bunyi ini menunjukkan obstruksi usus
sebagian atau total.
- Borborygmus: ini adalah gemericik bernada rendah yang keras yang bahkan dapat
didengar tanpa stetoskop. (Bunyinya disebut 'borborygmi'.) Khas dari kondisi
diare atau peristaltik abnormal.
- Suara tidak ada: jika tidak ada suara yang terdengar selama 2 menit, mungkin ada
kekurangan gerak sepenuhnya — yaitu. ileus paralitik atau peritonitis.
Bruit
Ini adalah suara yang dihasilkan oleh aliran darah yang bergolak melalui
pembuluh darah — mirip dengan suara murmur jantung. Dengarkan dengan
diafragma stetoskop. Bruit dapat terjadi pada orang dewasa normal tetapi
meningkatkan kecurigaan stenosis patologis (penyempitan) ketika terdengar di
seluruh sistol dan diastole. Ada beberapa area yang harus Anda dengarkan di perut:
- Tepat di atas umbilikus di atas aorta (aneurisma aorta abdominalis).
- Kedua sisi garis tengah tepat di atas umbilikus (stenosis arteri renalis).
- Di epigastrium (stenosis mesenterika).
- Di atas hati (malformasi AV, hepatitis alkoholik akut, karsinoma hepatoselular).
 Bunyi Gesekan gesekan
Ini adalah bunyi berderit seperti bunyi pleura yang terdengar ketika permukaan
peritoneum yang meradang bergerak satu sama lain dengan respirasi. Dengarkan hati
dan limpa masing-masing di kuadran kanan dan kiri. Penyebabnya antara lain
karsinoma hepatoseluler, abses hati, biopsi hati perkutan baru-baru ini, infark hati
atau limpa dan perihepatitis terkait STD (sindrom Fitz-Hugh-Curtis).
Hum vena
Sangat jarang mendengar4,5

 Palpasi
Letakkan tangan kiri Anda di belakang pasien, sejajar dan dukung tulang rusuk
11 dan 12 kanan serta jaringan lunak yang berdekatan di bawahnya. Ingatkan pasien
untuk bersantai di tangan Anda jika perlu. Dengan menekan tangan kiri ke atas, hati
pasien mungkin lebih mudah dirasakan oleh tangan Anda yang lain.
Letakkan tangan kanan Anda di perut kanan pasien di samping otot rektus,
dengan ujung jari Anda jauh di bawah batas bawah dari kelambatan hati. Beberapa
pemeriksa ingin mengarahkan jari-jari mereka ke atas ke arah kepala pasien, sedangkan
yang lain lebih suka posisi yang sedikit lebih miring, seperti yang ditunjukkan pada
halaman berikutnya. Dalam kedua kasus tersebut, tekan perlahan ke atas dan ke atas.
Minta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam. Cobalah rasakan tepi hati
saat turun untuk memenuhi ujung jari Anda. Jika Anda merasakannya, ringankan
tekanan tangan Anda yang berdebar sedikit sehingga hati dapat tergelincir di bawah
bantalan jari Anda dan Anda dapat merasakan permukaan anteriornya. Perhatikan
adanya kelembutan. Jika teraba sama sekali, tepi hati normal lunak, tajam, dan teratur,
dengan permukaan yang halus. Hati normal mungkin sedikit lunak.
Pada inspirasi, hati teraba sekitar 3 cm di bawah batas kosta kanan di garis
midclavicular. Beberapa orang bernafas lebih banyak dengan dada daripada dengan
diafragma. Mungkin bermanfaat untuk melatih pasien seperti itu untuk "bernafas
dengan perut," sehingga membawa hati, serta limpa dan ginjal, ke posisi yang dapat
diraba selama inspirasi.
Cobalah untuk melacak tepi hati baik secara lateral maupun medial. Namun,
palpasi melalui otot-otot rektus sangat sulit. Jelaskan atau buat sketsa tepi hati, dan ukur
jaraknya dari margin kosta kanan di garis midclavicular. "Teknik mengait" dapat
membantu, terutama ketika pasien mengalami obesitas. Berdiri di sebelah kanan dada
pasien. Letakkan kedua tangan, berdampingan, di perut kanan di bawah batas
kekenyalan hati. Tekan dengan jari Anda dan naik ke margin kosta. Minta pasien untuk
 mengambil napas dalam-dalam. Tepi hati yang ditunjukkan di bawah ini dapat diraba
dengan jari-jari kedua tangan. 4,5

 Perkusi
Karena tulang rusuk melindungi sebagian besar hati, penilaian langsung sulit
dilakukan. Ukuran dan bentuk hati dapat diperkirakan dengan perkusi dan palpasi.
Tekanan dari tangan yang meraba membantu Anda mengevaluasi permukaan,
konsistensi, dan kelembutannya. Ukur rentang vertikal kebodohan hati di garis
midclavicular kanan.
Pertama-tama cari garis midclavicular dengan hati-hati untuk menghindari
pengukuran yang tidak akurat. Gunakan pemukul perkusi ringan hingga sedang, karena
penguji dengan pemogokan yang lebih berat meremehkan ukuran hati. Dimulai pada
tingkat di bawah umbilikus di kuadran kanan bawah (di daerah timpani, bukan kusam),
perkusi ke atas ke arah hati. Identifikasi batas bawah kusam pada garis midclavicular.
Selanjutnya, kenali batas atas kebodohan hati pada garis midclavicular.
Mulai dari garis puting susu, perkusi ringan dari resonansi paru-paru ke bawah menuju
kebodohan hati. Geser dengan lembut payudara wanita jika perlu untuk memastikan
bahwa Anda mulai di daerah yang beresonansi. Jalan perkusi ditampilkan di halaman
berikutnya. Sekarang ukur dalam sentimeter jarak antara dua titik Anda — rentang
vertikal dari kebodohan hati. Rentang hati normal, ditunjukkan di bawah, umumnya
lebih besar pada pria daripada wanita dan pada orang tinggi dibandingkan dengan orang
pendek. Jika hati tampak membesar, buat garis tepi bawah dengan perkusi medial dan
lateral. Pengukuran rentang hati dengan perkusi lebih akurat ketika hati diperbesar
dengan tepi teraba. 4,5

Daftar pustaka
1. James Thomas, Monaghan Tanya. Oxford Hendbook of Clinical Examination and Practical
Skill Second Edtion. Oxford Medical Publications; 2014. P202-221
2. Bickley S Lynns, Szilagy G Peter. BATE’ Guide to Physical Examination and History Taking
Elevanth Edition. Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins; 2013. P457-59.