CASE BASED DISCUSSION

KATARAK KOMPLIKATA ODS + PANUVEITIS ODS

Disusun Oleh:
Komang Yuditya Yuda
1718012060

Perseptor
dr. M. Yusran, M.Sc., Sp.M (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDARLAMPUNG
2018
 BAB I
STATUS PASIEN

Identitas Pasien
No. MR 00.53.07.xx
Tanggal Masuk 15 Maret 2019
Nama Ny. Dwi Murni
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan IRT
Tanggal Lahir 23/08/1967
Usia 51 tahun
Alamat Campang, Gisting, Tanggamus

Anamnesis
Informasi didapatkan melalui autonamnesis pada tanggal 15 Maret 2019.

Keluhan Utama
Penglihatan mata kiri kabur, pada mata kiri terasa nyeri namun tidak merah
dan tidak gatal. Pasien sering milahat titik hitam yang bergerak. Keluhan ini
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan
Nyeri pada mata kiri (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Abdul Moeloek dengan keluhan
mata kiri kabur. Pada mata kiri terasa nyeri yang hilang timbul namun tidak
merah dan tidak gatal serta pasien sering milahat titik hitam yang bergerak.
Keluhan ini dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sebelumnya telah
memeriksakan matanya ke dokter dan dikatakan terdapat katarak namun ada
peradangan juga di matanya sehingga pasien dirujuk. Pasien 1 tahun yang
lalu pernah mengalami uveitis namun sempat sembuh dan pandangan cerah
kembali, namun 2 bulan ini pandangan mulai kabur lagi dan pasien seperti
melihat titik hitam yang bergerak-gerak dan hilang timbul. keluhan melihat
kilatan cahaya disangkal, keluhan mata merah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi (-), trauma (-), riwayat sakit mata (uveitis dan glaukoma) dan
penyakit sistemik seperti hipertensi (+) dan diabetes mellitus (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

PemeriksaanFisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 36.70C
Frekuensi Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Napas: 20 x/menit

Status Generalis
Kepala
Bentuk : Simetris, normochepal
Rambut : Hitam, pertumbuhan merata
Mata : lihat status oftalmologi
Telinga : Simetris, sekret (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Kesan : Dalam batas normal

Leher
Trakea : Deviasi trachea (-), letak normal
KGB : Tidak ada pembesaran pada KGB leher
Kesan : Dalam batas normal

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan : Pemeriksaan jantung dalam batas normal

Paru

Anterior Posterior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Normochest, Normochest, Normochest, Normochest,
pergerakan pergerakan pergerakan pergerakan
dada simetris dada simetris dada simetris dada simetris
Palpasi Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil
dan ekspansi dan ekspansi dan ekspansi dan ekspansi
dada dextra = dada dextra = dada dextra = dada dextra =
sinistra sinistra sinistra sinistra
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
 Auskultasi Suara napas Suara napas Suara napas Suara napas
vesikuler (N), vesikuler (N), vesikuler (N), vesikuler (N),
ronki -/-, ronki -/-, ronki -/-, ronki -/-,
wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/-
Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Teraba lembut, nyeri (-), hepar & lien tidak teraba
Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Ekstremitas
Superior : Lengkap, cacat (-),akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Infrerior : Lengkap, cacat (-),akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Kesan : Dalam batas normal

Status Lokalis Oftalmologis

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)

6/20 visus 3 /60
Tidak dilakukan koreksi koreksi Tidak dilakukan koreksi
Tidak dilakukan skiaskopi Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Sensus coloris Tidak dilakukan
ortoforia, eksoftalmus (-), bulbus oculi ortoforia, eksoftalmus
enoftalmus (-), deviasi (-), (-), enoftalmus (-), deviasi
strabismus (-), gerak bola (-), strabismus (-),gerak bola
mata baik ke segala arah mata baik ke segala arah
hitam, simetris supersilia hitam, simetris
Tidak ada parese/paralise Tidak ada
Hiperemis (-), edem (-), palpebra superior Hiperemis (-), edem (-),
nyeri tekan (-), entropion nyeri tekan (+), entropion
(-), ektropion (-), ptosis (-), (-), ektropion (-), ptosis (-),
sikatriks (-) sikatriks (-)
Hiperemis (-), edem (-), palpebra inferior Hiperemis (-), edem (-),
nyeri tekan (-), entropion nyeri tekan (+), entropion
(-), ektropion (-), sikatriks (-), ektropion (-), sikatriks
(-) (-)
Hiperemis (-), folikel (-), Konjungtiva Hiperemis (-), folikel (-),
papil (-), sikatriks (-), palpebra papil (-), sikatriks (-),
anemis (-), corpus alienum anemis (-), corpus alienum
 (-)
Hiperemis (-), anemis (-)
Sekret (-), injeksi
konjungtiva (-), perdarahan
subkonjungtiva (-)
putih, anikterik
Jernih, permukaan rata
dalam, jernih
Warna coklat, sinekia
posterior (+)
ireguler, reflex cahaya (-)
Keruh sebagian lensa,
shadow test (+)
Refleks merah (+)
Tidak dilakukan
T dig N
Sekret (-), edem (-),
hiperemis (-)
(-)
Konjungtiva fornices Hiperemis (-), anemis (-)
Konjungtiva bulbi Sekret (-), injeksi
konjungtiva (-), perdarahan
subkonjungtiva (-)
sclera putih, anikterik
kornea Jernih, permukaan rata
camera oculi anterior dalam, jernih
Iris Warna coklat, sinekia
posterior (+)
pupil ireguler, reflex cahaya (-),
lensa Keruh sebagian lensa,
shadow test (+)
fundus refleks Refleks merah (+)
corpus vitreum Tidak dilakukan
tensio oculi T dig N
Sistem kanalis, Sekret (-), edem (-),
lakrimalis hiperemis (-)

Funduskopi:

Resume
Ny. D, 51 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur. Pada
mata kiri terasa nyeri namun tidak merah dan tidak gatal serta pasien sering
milahat titik hitam yang bergerak dan hilang timbul. Keluhan ini dirasakan
sejak 2 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat uveitis dan glaukoma
sebelumnya..

Status oftalmologis:
OD Visus 6/20,kornea jernih, COA dalam (normal), iris terdapat
sinekia posterior, pupil ireguler RC (-) lensa keruh sebagian,
shadow test (+), Fundus Refleks (+)
OS Visus 3/60, kornea jernih, COA dalam (normal), iris terdapat
sinekia posterior, pupil ireguler RC (-) lensa keruh sebagian,
shadow test (+), fundus reflex (+)

Diagnosis Banding
- katarak sekunder
- glaukoma sekunder
- paniveitis

Anjuran Pemeriksaan
Slit lamp
Funduskopi
 Tonometri
Perimetri
Rontgent thorax
IgM IgG toxoplasma
Diagnosis Kerja
katarak komplikata ODS + panuveitis ODS

Penatalaksanaan
Melakukan rujuk ke spesialis mata untuk dilakukan penanganan lebih lanjut

Non Operatif:
Pemberian kortikosteroid lokal dan sistemik

Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam