KEPALA SURAT PERUSAHAAN

PERMOHONAN PEMERIKSAAN SETEMPAT SARANA DISTRIBUSI/ IMPORTIR

Jakarta …..Bulan, 2012.

No :
Lamp : 1 Berkas
Perihal : Pemeriksaan Setempat.

Kepada Yth,
Kepala Balai Besar POM di Jakarta.
JL. Kesehatan no. 10
Jakarta Pusat.

Bersama ini kami menyampaikan permohonan untuk di lakukan pemeriksaan setempat dalam rangka
Registrasi pendaftaran pangan ML.

1. Nama Perusahaan :
2. Status Perusahaan : Swasta Nasional
3. Produk yang dikelola : Makanan Minuman Import
4. Pemohon
a. Nama :
b. Alamat :
c. No tlp/fax :
5. Penanggung jawab
a. Nama :
b. Alamat :
c. No tlp/fax :
6. Kantor
a. Alamat :

b. No tlp/ fax :
7. Gudang
c. Alamat :

a. No tlp/ fax :
8. Asal Produk
a. Negara Asal :
b. Nama Produsen :
c. Alamat Produsen :
9. Daftar Produk yang
No Nama Dagang Kemasan / Neto Jenis Produk
1
2
3
4
5
Bersama ini kami lampirkan :

1. Peta Lokasi
2. Denah Bangunan
3. Foto Copy API, NPWP, TDP, SIUP, Ket Domisi, UUG, Akte Perusahaan.
4. Surat Perjanjian sewa menyewa kantor dan gudang/ foto copy hak milik.
5. SOP Sistem penanganan hama.
6. SOP Penerimaan barang, Penyimpanan dan pendistribusian, SOP pengawasan Mutu, SOP Hygiene
Sanitasi, SOP Pembersihan Ruangan.
7. Dokumen pengajuan registrasi produk .

Demikian, atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan.

Nama

Direktur
 Kepala Surat

Jakarta 05 April 2012.

No : ......./VI/ST/PSB/2012
Lamp : 1 Berkas
Perihal : Tambahan Data.

Kepada Yth,
Kepala Balai Besar POM di Jakarta.
JL. Kesehatan no. 10
Jakarta Pusat.

Bersama ini kami menyampaikan kekurangan Tambahan Data Pemeriksaan setempat dalam rangka Registrasi
pendaftaran pangan ML.

1. Nama Perusahaan :
Kantor
a. Alamat :

b. No tlp/ fax :

Terlampir adalah Tambahan Data :

1. Sertifikat Free sale.

2. Sertifikat LOA
3. Bukti kepemilikin gedung.
4. Denah Lokasi
5. Denah Bangunan.

Demikian, atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan.

Direktur