Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No RM :
Ruangan :
Alamat :
RS PMC
CHECKLIST ORIENTASI PETUGAS RAWAT INAP

No. Item Orientasi Keterangan

1. Perawat/ bidan
memperkenalkan diri
2. Perawat/ bidan menjelaskan
ruang rawat inap dan
fasilitasnya
3. Perawat / bidan
memnjelaskan DPJP pasien
4. Perawat/ bidan
mengidentifikasi resiko
kekerasan fisik pada pasien
5. Perawat/ bidan dokter yang
bertanggung jawab
merawat pasien
6. Perawat/ bidan menjelaskan
jadwal visit dokter
penanggung jawab dan
dokter bangsal
7. Perawat/ bidan menjelaskan
hak dan kewajiban pasien
8. Perawat/ bidan menjelaskan
kepada pasien dan keluarga
bahwa berhak berpartisipasi
dalam pelayanan
9. Perawat/ bidan menjelaskan
bahwa pasien berhak tahu
akan kondisi kesehatannya
meliputi diagnosis,
pengobatan, rencana
tindakan dll
10. Perawat/ bidan menjelaskan
tata cara hand hygiene
kepada pasien dan keluarga
pasien
11. Perawat dan bidan
menjelaskan tanda-tanda
phlebitis dan ISKTK
12. Perawat/ bidan menjelaskan
cara menghubungi petugas
 jika memerlukan bantuan
13. Perawat/ bidan menjelaskan
letak ruang perawat
14. Perawat/ bidan menjelaskan
letak mushola dan arah
kiblat
15. Perawat /bidan menjelaskan
kegunaan kartu tunggu
pasien
16. Perawat/ bidan menjelaskan
jam kunjung dan jumlah
penunggu pasien
17. Perawat/ bidan melakukan
assessment manajemen
nyeri
19. Perawat/ bidan
menginformasikan kepada
pasien bahwa pasien
diharapkan melaporkan rasa
nyeri kepada petugas
20. Perawat/ bidan
mengklarifikasi hal yang
belum jelas dari penjelasan
yang diberikan
Pamanukan,
Petugas Rawat Inap Pasien/ keluarga

(……………………………………..) (…………………………………….)