Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KOTA KOTAMOBAGU
Kel. Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Provinsi Sulawesi Utara Kode RS: 71 01 0 35 email : rsud_kotamobagu@yahoo.com

KARTU CALON PENGANTIN (CATIN)


NAMA :
TTL :
ALAMAT :
NAMA CALON SUAMI :

TANGGAL SUNTIK TT
NO
I TTD II TTD

1 TGL TGL

2 TGL TGL

3 TGL TGL

4 TGL TGL
AMOBAGU
AN
AMOBAGU
01 0 35 email : rsud_kotamobagu@yahoo.com

NTIN (CATIN)

KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai