Instrumen Monitoring dan Evaluasi Rumah SakitRujukan Regional

Rincian
No Keterangan
Ya Tidak
A. PERSYARATAN
1 Apakah rumah sakit Anda telah ditetapkan sebagai rumah sakit Rujukan
Regional oleh Gubernur?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan Nomor Surat Penunjukan & Jika (Tidak) berikan alasan)
2 Apakah rumah sakit Anda menjadi rujukan lintas dan dapat mengampu
pasien sekurangnya dari 4 Kabupaten/Kota?
Keterangan:
(Jika (Ya) uraikan jumlah pasien rawat inap dari Kabupaten/Kota di luar RS
anda. Sebutkan asal Kabupaten/Kota pasien-pasien tersebut)
3 Apakah rumah sakit Anda berada di wilayah Kabupaten/Kota dengan
kategori penduduk terpadat di Indonesia?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan jumlah penduduk di daerah anda dan kepadatannya)
4 Apakah rumah sakit Anda berstatus Rumah Sakit Kelas B dan Rumah Sakit
Pendidikan?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan Nomor Surat Keterangan kelas RS dan Keterangan
sebagai RS Pendidikan. Jika (Tidak) berikan keterangan bagaimana usaha
dan kapan target menjadi Kelas B)
5 Apakah rumah sakit Anda telah lulus akreditasi minimal utama sesuai
standar nasional?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan Nomor Sertifikat akreditasi minimal utama dari KARS .
Jika (Tidak) berikan keterangan pada kotak di bawah ini, bagaimana usaha
dan kapan target untuk mencapai sertifikasi akreditasi minimal utama)
6 Apakah rumah sakit Anda telah lulus akreditasi JCI sesuai standar
internasional?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan Nomor Sertifikat akreditasi JCI
7 Apakah rumah sakit Anda melaksanakan sistem remunerasi?

1
 Rincian
No Keterangan
Ya Tidak
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan Nomor SK Direktur tentang sistem remunerasi. Jika
(Tidak) berikan keterangan pada kotak di bawah ini, bagaimana usaha dan
kapan target melaksanakan sistem remunerasi)
8 Apakah rumah sakit Anda dapat diakses sekurangnya dari 4 Kabupaten
melalui jalur transportasi darat, air dan udara?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan Nama Kabupaten)
9 Apakah rumah sakit Anda memiliki layanan unggulan spesialistik?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan nama layanan unggulan & Jika (Tidak) berikan alasan)
10 Apakah rumah sakit Anda menjalin kerja sama (sister hospital) dengan RS
Nasional atau RS Tersier yang berstatus akreditasi Nasional/Internasional
dalam negeri?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan nama RS Sister Hospital di dalam negeri (boleh lebih
dari satu). Jika (Tidak) berikan keterangan mengapa belum ada)
11 Apakah rumah sakit Anda menjalin kerja sama (sister hospital) dengan RS
Internasional Luar Negeri yang berstatus akreditasi Internasional?
Keterangan:
(Jika (Ya) sebutkan nama RS Sister Hospital di luar negeri (boleh lebih dari
satu). Jika (Tidak) berikan keterangan mengapa belum ada)
B. TUGAS
1 Apakah rumah sakit Anda menjadi pengampu rujukan medik dari rumah
sakit Kabupaten/Kota?
Keterangan:

Rencana kegiatan:

Perkiraan kebutuhan dana:

Sumber dana:

2 Apakah rumah sakit Anda melakukan rujuk balik sesuai indikasi?

2
 Rincian
No Keterangan
Ya Tidak

Keterangan:

Rencana kegiatan:

Perkiraan kebutuhan dana:

Sumber dana:

3 Apakah rumah sakit Anda menyusun standar operasional prosedur sesuai

dengan sistem rujukan Kabupaten/Kota jejaringnya?
Keterangan:

Rencana kegiatan:

Perkiraan kebutuhan dana:

Sumber dana:

4 Apakah rumah sakit Anda menyiapkan sumber daya manusia, sarana,

prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sistem informasi yang mendukung
pelayanan sebagai Rujukan Regional sesuai standar?
Keterangan:

Rencana kegiatan:

Perkiraan kebutuhan dana:

Sumber dana:

5 Apakah rumah sakit Anda mengembangkan Health Technology

Assessment/HTA khususnya penapisan teknologi tepat guna secara aktif di
wilayah sekitarnya dengan mengutamakan produk dalam negeri termasuk
3
 Rincian
No Keterangan
Ya Tidak
menggunakan riset berbasis pelayanan?
Keterangan:

Rencana kegiatan:

Perkiraan kebutuhan dana:

Sumber dana:

6 Apakah rumah sakit Anda telah menggunakan hospital by laws sebagai

landasan transparansi, akuntabilitas, etika dan hukum kesehatan?
Keterangan:

Rencana kegiatan:

Perkiraan kebutuhan dana:

Sumber dana:

C. ASSESSMENT PERENCANAAN OPERASIONAL

1 Apakah rumah sakit Anda merevisi rencana stratejik karena adanya
penetapan sebagai rumah sakit Rujukan Regional?
2 Apakah rumah sakit Anda saat ini memiliki unit atau satuan kerja yang
khusus mengelola rujukan?
3 Apakah rumah sakit Anda telah menyusun dokumen rencana
pengembangan RS sebagai RS Rujukan Regional selama lima tahun (2015-
2019)?
Silahkan upload file pendukung (jika ada):

Jika tidak ada dokumen, berhenti disini dan silahkan lanjut ke survei
selanjutnya
4 Siapa sajakah anggota tim penyusunan rencana operasional?

4
 Rincian
No Keterangan
Ya Tidak
Lainnya: (sebutkan)

5 Apakah sudah ada Unit Pengelola Rujukan di dalam rencana operasional

ini?
Jika ada, jelaskan tugas dan fungsi unit tersebut, kapan disusun dan berada
di struktur mana?
6 Apakah ada analisis dokumen perencanaan operasional untuk menjadi RS
Rujukan Regional 2015-2019 di rumah sakit Anda?
a. Executive summary

b. Apakah tersedia dokumen tentang Kelompok Pelayanan yang menjadi

Rujukan Regional?
c. Apa saja produk dan pelayanan Rujukan Regional yang diberikan dan
melayani sekurang-kurangnya 4 Kabupaten/Kota?
Lainnya: (sebutkan)

d. Rumah sakit mitra mana saja yang diajak untuk merujuk ke RS Rujukan
Regional?
Berapa jumlah rujukan setiap bulannya dari masing-masing RS di luar
Kabupaten/Kota?
RS mana saja yang menjadi mitra saat ini?

Terangkan bagaimana rencana ke depannya!

Silahkan upload file pendukung (jika ada):

7 Strategi mengelola perujuk

a. Apa kegiatan yang direncanakan terkait perujuk?

Lainnya:

5
 Rincian
No Keterangan
Ya Tidak
b. Bagaimana perubahan tampilan website untuk mendukung Rujukan
Regional (isi, grafis, tata letak video, dll)
8 Apakah ada pentahapan program untuk pelaksanaan misi dan pencapaian
visi dan pelayanan Rujukan Regional?

9 Apakah ada SDM khusus yang mengelola unit rujukan?

10 Rencana Keuangan menjadi RS Rujukan Regional:

a. Kebutuhan dana investasi

Uraikan detailnya berapa rupiah per tahun (2017-2019)

b. Kebutuhan dana operasional dan pemeliharaan

Uraikan detailnya berapa rupiah per tahun (2017-2019)

c. Proyeksi pendapatan dari kegiatan rujukan

Uraikan detailnya berapa rupiah per tahun (2017-2019)

11 Fase pelaksanaan menjadi rumah sakit Rujukan Regional: Apakah ada

Penanggungjawab Pelaksanaan?
Keterangan:

D. ASSESSMENT KEGIATAN PELAYANAN RUJUKAN REGIONAL

1 Apakah rumah sakit Anda memiliki pelayanan klinis yang sudah menjadi
Rujukan Regional saat ini?
Pelayanan yang bersifat multi (lintas) SMF
 Kanker
 Jantung
 Endokrin
 ………….. (sebutkan jika ada yang lain)

6
 Rincian
No Keterangan
Ya Tidak
Mohon diisi sesuai dengan pelayanan unggulan yang sudah ada di RS Anda
saat ini

Apa kegiatannya?

Siapa saja pasiennya?

Bagaimana kecukupan peralatan?

Bagaimana kecukupan SDM?

Apakah sudah mempunyai jaringan dokter/rs yang mengirim pasiennya?

Silahkan upload file pendukung (jika ada):

2 Pelayanan apa yang mempunyai potensi menjadi Rujukan Regional di

rumah sakit Anda?
Potensi/layanan:

Silahkan upload file pendukung (jika ada):

E. ASSESSMENT MENGENAI MOTIVASI STAF KSM-KSM

1 Bersama Direktur, harap dicek apakah kegiatan pelayanan rujukan dipimpin
oleh para klinisi di KSM yang termasuk Tipe A?
Siapa saja mereka - sebutkan kelompok klinisi, siapa pemimpin setiap
kelompok, anggota, dan spesialisasinya? (Sebutkan dengan nama, usia,
dan gelar akademik)
Silahkan upload file pendukung (jika ada):

2 Apakah kelompok klinisi di rumah sakit Rujukan Regional sudah mempunyai

anggota dokter di fasilitas kesehatan lain sebagai jaringan/kelompok yang
mengikutinya?
7
 Rincian
No Keterangan
Ya Tidak
Jika (Ya), sebutkan RS-RS yang menjadi jaringan pengikut?

Silahkan upload file pendukung (jika ada):

F. ASSESSMENT KEMAMPUAN TELEKONFERENCE DAN SITUASI WEB

1 Apakah rumah sakit Anda memiliki SDM yang mampu untuk telekonferens?

a. Ada SDM yang terlatih dalam telekonferens menggunakan Webinar

atau Webex? (Sebutkan pelatihan yang pernah diikuti)
b. Apakah memiliki pengalaman melakukan telekonferens? (Pernah
mengikuti telekonferens dengan aplikasi Skype atau RS pernah
menyelenggarakan webinar acara seminar)
2 Apakah rumah sakit Anda memiliki peralatan untuk menyelenggarakan
telekonferens?
a. Ada ruangan khusus untuk telekonferens? (Misal, ruang ukuran 4x5m
dengan kapasitas 10 orang)
b. Apakah tersedia peralatan telekoferens? (Peralatan telekonferens
yang dimiliki antara lain: laptop dan kamera video handycam)
3 Apakah rumah sakit Anda memiliki software untuk menyelenggarakan
telekonferens? (Jika (Ya), sebutkan nama software)
4 Apakah rumah sakit Anda memiliki jaringan internet untuk
menyelenggarakan telekonferens?
a. Apakah tersedia jaringan internet dengan bandwith minimal 2 Mbps?
(Misal, internet berlangganan dengan Bandwith 10Mbps)
b. Apakah tersedia jaringan internet yang ada eksklusif/sepenuhnya
untuk telekonferens? (Internet khusus hanya dipakai pada ruang
telekonferens dan tidak digunakan untuk keperluan lain)
G. ASSESSMENT KEMAMPUAN TELERADIOLOGI DAN TELEMEDICINE
1 Mohon jelaskan kemampuan rumah sakit Anda dalam melakukan
teleradiologi dengan sistematika berikut:
Pelayanan teleradiologi apa yang dilakukan?

Dilakukan oleh siapa?

8
 Rincian
No Keterangan
Ya Tidak

Siapa yang memimpin kegiatan teleradiologi?

RS-RS mana yang menjadi mintra di tempat yang jauh?

Peralatan apa yang tersedia?

Software apa yang dipergunakan dalam teleradiologi?

Apakah sudah ada sistem tarif untuk pelayanan teleradiologi?

Dan hal-hal lain yang perlu digambarkan?

2 Mohon jelaskan kemampuan rumah sakit Anda dalam melakukan

telemedicine dengan sistematika berikut:
Pelayanan telemedicine apa yang dilakukan?

Dilakukan oleh siapa?

Siapa yang memimpin kegiatan telemedicine?

RS-RS mana yang menjadi mintra di tempat yang jauh?

Peralatan apa yang tersedia?

Software apa yang dipergunakan dalam telemedicine?

Apakah sudah ada sistem tarif untuk pelayanan telemedicine?

Dan hal-hal lain yang perlu digambarkan?

Daftar RS Rujukan Regional

No Nama Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Akreditasi 2007 Kapasitas TT

9
 No Nama Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Akreditasi 2007 Kapasitas TT
1. RSUD Dr. H.Yulidin Away B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 209
2. RSUD Datu Beru Takengon B Pentahapan III (16 Pelayanan) 296
3. RSUD Cut Nyak Dhien B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 321
4. RSUD Dr. Fauziah Bireun B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 92
5. RSUD Langsa B Pentahapan II (12 Pelayanan) 316
6. RSUD Gunung Sitoli C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 218
7. RSUD Rantau Prapat B Pentahapan III (16 Pelayanan) 135
8. RSUDDr. Djasaman Saragih B Pentahapan II (12 Pelayanan) 206
9. RSUD Dr. Pirngadi B Pentahapan III (16 Pelayanan) 584
10. RSUD Haji Medan B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 243
11. RSUD Padang Sidempuan B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 253
12. RSUD Pariaman B Pentahapan II (12 Pelayanan) 183
13. RSUD Solok B Akreditasi Internasional 274
14. RSUD Dr. Achmad Mochtar B 357
15. RSUD Selasih Riau C Pentahapan III (16 Pelayanan) 125
16. RSUD Bangkinang C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 132
17. RSUD Bengkalis B 166
18. RSUD Kota Dumai C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 247
19. RSUD H. Hanafi/Muara Bungo B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 247
20. RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi C Pentahapan II (12 Pelayanan) 200
21. RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja C Pentahapan III (16 Pelayanan) 176
22. RSUD Muara Enim C Pentahapan III (16 Pelayanan) 196
23. RSUD Palembang Bari B Pentahapan III (16 Pelayanan) 329
24. RSUD Siti Aisyiah C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 143
25. RSUD Hasanuddin Damrah Manna C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 108
26. RSU Curup C Pentahapan II (12 Pelayanan) 187
27. RSUD Mukomuko C Pentahapan III (16 Pelayanan) 105
28. RSUD Menggala Tulang Bawang B Pentahapan III (16 Pelayanan) 190
29. RSUD Ahmad YaniMetro B 240
30. RSUD dr. H. Marsidi Judono C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 155
31. RSUD Embung Fatimah Kota Batam B Pentahapan III (16 Pelayanan) 236
32. RSUD Budhi Asih B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 322
33. RSUD Pasar Rebo B Pentahapan III (16 Pelayanan) 278
34. RSUD Tarakan B Pentahapan III (16 Pelayanan) 420
10
 No Nama Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Akreditasi 2007 Kapasitas TT
35. RSUD Cengkareng B 283
36. RSUD Koja B Pentahapan III (16 Pelayanan) 575
37. RSUD Cibinong B Pentahapan III (16 Pelayanan) 374
38. RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat B Pentahapan III (16 Pelayanan) 300
39. RSUD dr. Soekardjo B Pentahapan III (16 Pelayanan) 497
40. RSUD Karawang B Akreditasi Internasional 385
41. RSUD R. Syamsudin SH. B Pentahapan III (16 Pelayanan) 634
42. RSUD Gunung Jati B Pentahapan III (16 Pelayanan) 424
43. RSU Cibabat B Akreditasi Internasional 284
44. RSUD Prof. Dr. M Soekarjo B Pentahapan III (16 Pelayanan) 802
45. RSUD RAA. Soewondo B Pentahapan III (16 Pelayanan) 387
46. RSUD Kraton Kab. Pekalongan B Pentahapan II (12 Pelayanan) 230
47. RSUD Tidar B Pentahapan III (16 Pelayanan) 325
48. RSUD Dr. Moewardi Surakarta A Pentahapan III (16 Pelayanan) 736
49. RSUD Tugurejo Semarang B Akreditasi Internasional 446
50. RSUD Kardinah B Akreditasi Internasional 426
51. RSUD Kota Yogyakarta B Akreditasi Internasional 177
52. RSUD Dr. Soebandi B 398
53. RSUD Kab. Jombang B Pentahapan III (16 Pelayanan) 460
54. RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik B Akreditasi Internasional 268
55. RSUD Dr. Saiful Anwar A Pentahapan III (16 Pelayanan) 878
56. RSUD Dr. Soedono Madiun B 371
57. RSUD Haji Surabaya B Pentahapan III (16 Pelayanan) 236
58. RSUD dr. Drajat Prawiranegara B Pentahapan II (12 Pelayanan) 389
59. RSU Tabanan B Pentahapan III (16 Pelayanan) 225
60. RSUD Sanjiwani Gianyar B Pentahapan III (16 Pelayanan) 282
61. RS H. L. ManambaiAbdulkadir C Pentahapan II (12 Pelayanan) 150
62. RSUD Waingapu C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 143
63. RSUD MGR Gabriel Manek C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 194
64. RSU Dr. TC Hillers Maumere C Pentahapan II (12 Pelayanan) 199
65. RSUD dr. Ben Mboi C Pentahapan II (12 Pelayanan) 192
66. RSU Sanggau C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 133
67. RSU Dr. Agusdjam Ketapang C Akreditasi Internasional 156
68. RSU Ade Moehamad Djoen Sintang C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 111
11
 No Nama Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Akreditasi 2007 Kapasitas TT
69. RSUD Dr. Abdul Aziz B Akreditasi Internasional 227
70. RSUD Sultan Imanuddin B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 208
71. RSUD Dr. Murjani Sampit B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 244
72. RSU Muara Teweh C 106
73. RSUD Kotabaru C 108
74. RSUD Ratu Zalecha B Pentahapan III (16 Pelayanan) 290
75. RSU Brigjen H. Hasan Basry B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 216
76. RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh B Pentahapan III (16 Pelayanan) 367
77. RSUD AM Parikesit Tenggarong B Pentahapan III (16 Pelayanan) 345
78. RSUD Inche Abdoel Moeis C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 150
79. RSU Noongan C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 89
80. RSU Liun Kendage C Pentahapan II (12 Pelayanan) 211
81. RSUD Maria Walanda Maramis D Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 74
82. RSUD Kota Kotamobagu D 93
83. RSU Luwuk C Pentahapan III (16 Pelayanan) 259
84. RSUD Morowali C Pentahapan II (12 Pelayanan) 113
85. RSU Mokopido Toli-Toli C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 190
86. RSU Anuntaloko Parigi C Pentahapan II (12 Pelayanan) 229
87. RSUD HA. Sulthan Daeng Radja B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 246
88. RSU Tenriawaru Bone B Pentahapan II (12 Pelayanan) 319
89. RSU Labuang Baji B Pentahapan III (16 Pelayanan) 312
90. RSUD KOTA MAKASSAR B Pentahapan II (12 Pelayanan) 181
91. RSU Andi Makkasau Pare2 B Pentahapan II (12 Pelayanan) 247
92. RSU Sawerigading B Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 208
93. RSU Kolaka C 147
94. RSU Bau Bau C 147
95. RSUD Tani dan Nelayan C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 113
96. RSU Dr M Mohammad Dunda B Pentahapan II (12 Pelayanan) 228
97. RSUD Polewali C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 270
98. RSU Karel Sadsuitubun C Pentahapan III (16 Pelayanan) 112
99. RSU Namlea D 56
100. RSU Masohi C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 111
101. RSU Daerah Tobelo C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 136
102. RSU Kota Tidore Kepulauan C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 105
12
 No Nama Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Akreditasi 2007 Kapasitas TT
103. RSUD Labuha D 102
104. RSU Manokwari C Pentahapan II (12 Pelayanan) 164
105. RSU Merauke C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 252
106. RSU Nabire C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 263
107. RSU Wamena C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 144
108. RSU Biak C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 250
109. RSUD Kab. Mimika C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 172
110. RSU Abepura C Pentahapan I ( 5 Pelayanan) 172
Sumber : http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline/report/src.php.

13