data demograf

No KK No Nama Jenis Kelamin Umur Agama PendidikanPekerjaan

6 1 Sri Rahayu Perempuan 56 Islam SD IRT
6 2 SELLY SEPTA WATI Perempuan 27 Islam 4 MAHASISWA
keterangan :
Jenis Kelamin 1. Laki - laki
2. perempuan
Hubungan klg 1. Kepala keluarga
2. istri
3. anak
Umur 1. 0 - 10 tahun
2. 11 - 20 tahun
3. 21 - 30 tahun
4. 31 - 40 tahun
5. 41 - 50 tahun
6. > 51 tahun
agama 1. islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Katolik
Pendidikan 1. TIDAK SEKOLAH
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. PT
Pekerjaan 1. Petani / pedagang
2. Wiraswasta
3. PNS / POLRI / TNI
data sosek

No KK penghasilan rata-rata tabungan

6 3 1
A. Perumahan
C. Lantai D. Jarak Penampungan D. Jendela
No KK A. Status Kepemilikan B. Tipe Rumah Sampah
6 3 1 4
 J. Manfaat K. Lokasi
F. Pencahayaan G. Jarak Rumah Dengan H. Halaman I. Lokasi
Tetangga Halaman Rumah
L. Terdapat
Tikus
B. Sumber Air
A. sumber air B. sumber air C. jarak sumur dgn D. tempat tampung E. kondisi tempat
msak/minum mandi/mencuci septik tank air semntara tmpung air
F. kondisi air dlm G. jentik dalam
penmpungan pnmpungan air
C. Pembuangan sampah

B. penampung
A. tempat buang sampah C. keadaan D. Jarak penampungan
sampah sementara memenuhu sarat Sampah
E. Frekuensi pengambilan
sampah
 D. Pembuangan Limbah

A. Kebiasaan B. Jenis C. Pembuangan D. Kondisi Saluran

BAB Jamban Limbah Pembuangan
 A. Sarana Kesehatan

No KK sarana kes kebiasaan keluarga bila kebiasaan keluarga sblm ke sumber

terdekat sakit pel kes pendanaan kes
 B. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

sarana jarak rumh dgn srana penyakit yang

transportasi kes sering di derita
 A. Pasangan usia subur

ada/tidak psngan usia jenis ada ibu hamil dalam usia

No.KK KB
subur kontrasepsi keluarga kehamilan
 B. Ibu hamil
Jumlah
memeriksa tempat
kehamilan ke usia bumil pemeriksaa imunisasi TT
kehamilan persalinan
n
keluhan yang dirasakn
bumil
 C. Ibu menyusui

No KK ada buteki menyusui anaknya lama menyusui bila tdk, alasan

 D. Balita

ada anggota kluarga yg balita posyandu tiap bulan bila tidak, alasan imunisasi jenis imunisasi
. Balita

alasan tidk imunisasi memiliki KMS hasil KMS usia keluarga 0-28 hari ASI eksklusif
 E. Anak dan Remaja

No KK punya anak sekolh/remaja usia anak saat ini pendidkn anak kegiatan ank diluar sekolh
maja

anak sakit/tdk penggunaan waktu luang anak kebiasaan anak ada yg lansia
 F. Lansia

keluhan lansia jenis penyakit upaya yg telah dilakukan penggunaan waktu senggang
 F. Lansia

posyandu lansia lansia ikut posyandu lansia alasan tidak ikut posyndu lansia
setujukah bila ada posyndu lansia kebiasaan lansia