I.

Konsep Dasar
A. DEFINISI
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas.
Mobilisasi mempunyai banyak tujuan diantaranya untuk mengekspesikan emosi
dengan gerakan non verbal, pertahanan diri, pemenuhan kebutuhan dasar, aktifitas
hidup sehari-hari, dan kegiatan rekreasi. Dalam mempertahankan mobilitas fisik
secara optimal maka system saraf, otot, dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi
baik (Potter&Perry, 2011).
Sedangkan imobilisasi atau gangguan mobilisasi fisik didefinisikan oleh North
American Nursing Diagnosis Association sebagai suatu keadaan ketika individu
mengalami keterbatasan gerak fisik. Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat
mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan
gerak fisik selama pengguanaan alat bantu eksternal, atau kehilangan fungsi motorik.

B. PATOFISIOLOGI
Banyak kondisi patofisiologi yang mempengaruhi keadaan kesejajaran tbuh dan
mobilisasi, seperti (Craven, Ruth, 2013):
 Kelainan postur yang didapat atau congenital mempengaruhi efisiensi fungsi
muskuluskeletal untuk keseimbangan, dan kesejajaran tubuh. Beberapa kelainan
postur mempengaruhi rentan gerak pada beberapa sendi, sehingga gerak
maupun keseimbangan akan terganggu.
 Gangguan perkembangan otot yang disebabkan oleh degenerasi serat otot
skelet. Prevalensi penyakit terbanyak terdapat pada anak, karakteristik
gangguan perkembangan otot adalah progresif, kelemahan simetris dari otot
skelet.
 Kerusakan system saraf pusat, kerusakan system saraf yang mengatur
pergerakan volunteer mengakibatkan gangguan kesejajaran tubuh. Jalur motorik
dalam serebrum dapat dirusak oleh trauma karena cedera kepala,atau bisa juga
karena infeksi bakteri karena meningitis.
 Trauma langsung pada system muskuluskeletal, biasanya hal ini menyebabkan
memar, salah urat, dan bahkan fraktur. Kerusakan yang terjadi dapat berakibat
temporer atau permanen.
C. TANDA DAN GEJALA GANGGUAN MOBILISASI
Tanda-tanda subjektif dari pasien biasanya pasien mengeluh seperti :
 Lemas
 Lesu
 Sulit menggerakkan ekstermitas
Sedangkan tanda-tanda obyektif yang muncul akibat gangguan nutrisi biasanya seperti :
 Terjadinya atropi
 Dekubitus
 Kontraktur
II. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Insialklien
b. Nomor register
c. Tanggalmasuk
d. Alamat
e. Usia
f. Pendidikan
g. Pekerjaan
h. Identitaspenanggungjawab, meliputi :
1) Umur
2) Pekerjaan
3) Alamat
4) JenisKelamin
5) Hubungandenganklien
2. Catatan Masuk
Catatanmasukberisikanbagaimanaklienmasukkerumahsakit,
apakahmelalui IGD ataupoli.Kapanklienmasukkerumahsakitsertaobat-
obatan yang diberikansaatdiruang IGD.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang.
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan
immobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat
mobilitas dan immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan
imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah di derita.
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem
neurologis, riwayat penyakit sistem kardiovaskuler, riwayat penyakit
sistem muskuloskeletal, riwayat sistem penyakit pernafasan, riwayat
 pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf
pusat, laksansia, dan lain-lain.
c. Kemampuan fungsi motorik.
pengkajian fungsi motorik antara lain pada tngan kanan dan tangan
kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan,
kekuatan, atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas.
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk
menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun,
dan berpindah tanpa bantuan.
e. Kemampuan rentang gerak.
Pengkajian rentang gerak ( range of motion – ROM ) dilakukan pada
daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
f. Perubahan intoleransi aktivitas.
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan
pada sistem pernafasan antara lain : suara nafas, analisa gas darah,
gerakan dinding thorax, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti
panas dan nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas
terhadap perubahan sistem kardiovaskuler, seperti nadi dan tekanan
darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan
tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi.
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau
tidak.
h. Perubahan psikologis.
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya
gangguan mobilitas dan imobilitas antara lain perubahan perilaku,
peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-
lain.
4. Pemeriksaan Fisik

1. Mengkaji skelet tubuh

 Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang
abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi
dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi
abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi
biasanya menandakan adanya patah tulang.
2. Mengkaji tulang belakang
 Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
 Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
 Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian
pinggang berlebihan)
3. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas,
stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
4. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan
ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau
adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
5. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah
satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi
neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal
(mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan
selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan
bergetar – penyakit Parkinson).
6. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau
lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer
dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu
pengisian kapiler.
7. Mengkaji fungsional klien
a. Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT
KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS
0 Mampu merawat sendiri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang
lain
 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan

b. Rentang gerak (range of motion-ROM)

DERAJAT RENTANG
GERAK SENDI
NORMAL
Bahu Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari 180
posisi samping ke atas kepala, telapak
tangan menghadap ke posisi yang
paling jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke arah 150
depan dan ke arah atas menuju bahu.
Pergelangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah 80-90
tangan bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan tangan 80-90
dari posisi fleksi
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 70-90
arah belakang sejauh mungkin
Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke 0-20
sisi ibu jari ketika telapak tangan
menghadap ke atas.
Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke 30-50
arah kelingking telapak tangan
menghadap ke atas.
Tangan dan Fleksi: buat kepalan tangan 90
jari Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 30
belakang sejauh mungkin
Abduksi: kembangkan jari tangan 20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari 20
posisi abduksi
 c. Derajat kekuatan otot
PERSENTASE KEKUATAN
SKALA
NORMAL (%)
0 0
1 10
2 25
3 50
4 75
5 100
KARAKTERISTIK
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh

d. Tingkat Ketergantungan
Barthel Index
No Fungsi Skor
DenganBantuan Mandiri
1. Pemeliharaankesehatandiri 0 5
2. Mandi 0 5
3. Makan 5 10
4. Toilet (aktivitasbab/bak) 5 10
5. Naikturuntangga 5 10
6. Berpakaian 5 10
7. Kontrol BAB 5 10
8. Kontrol BAK 5 10
9. Ambulasi 15
10. Kursiroda 10
11. Transfer kursi/ bed 5-10 15
Total 45
Kriteriahasil :
0-20 = ketergantunganpenuh
21-61 = ketergantunganberat (sangattergantung)
62-90 = ketergantunganmoderat
91-99 = ketergantunganringan
100 = mandiri
 5. Pemeriksaan Diagnostik

 Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan

perubahan hubungan tulang.
 CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang
tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor
jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk
mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang
sulit dievaluasi.
 MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik
pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan
magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan
abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak
melalui tulang. Dll.
 Pemeriksaan Laboratorium:
 Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑,
kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

III. Daftar Masalah

a. Gangguan mobilitas fisik

b. Nyeri akut
c. ResikoInfeksi (Budi, dkk, 2015)
 DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry. 2011. Basic Nursing. Edisi 7.Canada : Elsevier.

Craven, Ruth. Fundamentals of Nursing Human Health and Function.Edisi

7.China :Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.

Budi, Anna; dkk. 2015. Diagnosis KeperawatanDefinisi&Klasifikasi. Edisi

10.Jakarta : EGC.

Nurjannah, I; Tumanggor, R. 2016.Nursing Outcomes Classification

(NOC).EdisiBahasa Indonesia.Elsevier.

Nurjannah, I; Tumanggor, R. 2016.Nursing Intervention Classification

(NOC).EdisiBahasa Indonesia.Elsevier.
 IV. Perencanaan

RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
KOLABORASI
1 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan Latihan Kekuatan
berhubungan selama ...x 24 jam klien menunjukkan:  Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program
dengan Kerusakan sensori  Mampu mandiri total latihan secara rutin
persepsi.  Membutuhkan alat bantu
 Membutuhkan bantuan orang lain Latihan untuk ambulasi
 Membutuhkan bantuan orang lain dan  Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan
alat keluarga.
 Tergantung total  Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
Dalam hal :  Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang
 Penampilan posisi tubuh yang benar aman.
 Pergerakan sendi dan otot
 Melakukan perpindahan/ ambulasi : Latihan mobilisasi dengan kursi roda
miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda  Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda &
cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
 Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
 Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda

Latihan Keseimbangan
 Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

  Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg
benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.
 Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Asuhan keperawatan

dengan cedera fisik
selama …. x 24 jam: Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
 Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
 Mampu mengontrol nyeri (tahu nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu menggunakan  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
tehnik nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mengurangi nyeri, mencari bantuan) ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
dengan menggunakan manajemen  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berkurang berhasil
 Tanda vital dalam rentang normal  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

3 ResikoInfeksib.dagenpenyebab Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor tanda-tanda vital.

injury  Perawatan kateter.
3x24 jam, klien tidak mengalami infeksi
 Perawatan pemasangan selang infus
dengan kriteria hasil:  Menjaga tindakan aseptik dan septik.
 Kolaborasi pemberian antibiotik
1. Nadi 60-80 x/menit
2. Suhu 36-37,50C
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
4. Pemasangan DC diganti tiap 3 hari
5. IV line diganti tiap 3 hari.
6. Leukosit 3,6-11x 103 u/L