DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

Hipertermi(00007) 1. Termoregulasi Pengaturan suhu Pengaturan suhu

Definisi: peningkatan suhu tubuh
diatas kisaran normal
Domain 11:
keamanan/perlindungan
Kelas 6:
Resiko ketidakseimbangan suhu
tubuh)
Batasan karakteristik:
1. Konfusi
2. Kulit kemerahan
3. Peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran normal
4. Takikardia
5. Takipnea
6. kulit terasa hangat
Faktor yang berhubungan
1. Dehidrasi
2. Penyakit
3. Peningkatan laju metabolisme
2. Statu neurologi
3. Tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24 jam,
Hipertermi teratasi dengan
Kriteria hasil:
Termoregulasi
1. Berkeringat saat panas (4)
2. Tingkat pernapasan (4)
3. Peningkatan suhu kulit (4)
4. Sakit kepala (4)
5. Perubahan warna kulit (4)
6. Dehidrasi (4)
Catatan:
1. sangat terganggu, berat
2. banyak terganggu, cukup
berat
3. cukup terganggu, sedang
4. sedikit terganggu, ringan
5. tidak terganggu, tidak ada
Status Neurologi
1. Kesadaran (4)
2. Laju pernapasan (4)
3. Statatus kognitif (4)
Catatan:
1. sangat terganggu, berat
2. banyak terganggu, cukup
berat
3. cukup terganggu, sedang
4. sedikit terganggu, ringan
5. tidak terganggu, tidak ada
Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh (4)
1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai 1. Agar dapat mengetahui perubahan suhu
kebutuhan anak yang terjadi setiap 2 jamnya.
Terutama pada anak DHF. Bila tidak
segera ditangani maka suhu tubuh anak
semakin meningkat akibat kurangnya
trombosit dalam darah dan meningkatnya
leukosit dalam tubuh
2. Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui ada atau tidaknya gejala
dari hipotermia dan hipertermia hipotermia dan hipertermia pada anak.
Misalnya anak pada hari ke 3 anak mulai
demam tinggi dan pada hari selanjutnya
mulai menurun dan ini akan berdampak
pada penyakit anak.
3. Diskusikan pentingnya termoregulasi dan 3. Pengaruh termoregulasi dimana bila
kemungkinan efek negatif dari demam yang demam anak semakin meningkat dan
berlebihan, sesuai kebutuhan berlebihan maka akan beresiko renjatan
atau syok
4. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan 4. Agar dapat menyesuaikan suhu lingkungan
pasien dengan suhu tubuh anak sehingga anak
mendapatkan kenyamanan
5. Gunakan matras pendingin, selimut yang 5. Berikan matras pendingin, mandi air
mensirkulasikan air, mandi air hangat, kantong hangat guna menurunkan suhu tubuh anak.
es atau bantalan jell
Perawatan demam
Perawatan demam 6. Agar dapat melakukan pencegahan dan
6. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya penangganan pada saat terjadi perubahan
suhu dan tanda-tanda vitalnya.
7. Dengan memantau komplikasi yang terjadi
pada anak DHF perawat akan dapat
7. Pantau komplikasi-komplikasi yang mencegah adanya komplikasinya sehingga
berhubungan dengan demam serta tanda dan kondisi anak tidak memburuk
gejala kondisi penyebab demam 8. Dengan memberikan obat biasanya
paracetamol (asetaminofen) untuk
 2. Tingkat pernapasan (4)
3. Tekanan darah sistolik (4)
4. Tekanan darah diastolik (4)
5. Tekanan nadi (4)
Catatan:
1=Deviasi berat dari kisaran normal,
berat
2=Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal, cukup berat
3=Deviasi sedang dari kisaran
normal, sedang
4=Deviasi ringan dari kisaran
normal, ringan
8. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab mengatasi demam atau cairan IV (pada
demam DHF cairan yang diberikan ialah ringer
lactate merupakan cairan intra vena yang
paling sering digunakan)
9. Agar anak terhindar dari paparan suhu dari
luar sehingga tidak menimbulkan demam
9. Selimuti pasien yang semakin parah
10. Dengan memberikan kompres pada lipatan
paha dan aksila maka bisa membantu
10. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila menurunkan demam pada anak
11. Untuk pemberian antipiretik seperti
11. Kolaborasi pemberian antipiretik dan IV paracetamol (asetaminofen) untuk
mengatasi demam cairan IV (pada DHF
cairan yang diberikan ialah ringer lactate
merupakan cairan intra vena yang paling
sering digunakan)
12. Dengan mengajarkan teknik tersebut pada
12. Ajarkan pada orang tua cara mencegah orang tua maka anak bisa merasakan lebih
keletihan akibat panas nyaman dan tidak merasa letih dan panas
13. Agar dapat mengatasi masalah yang timbul
13. Ajarkan indikasi dari hipertermi dan dan mencegahnya serta penganan untuk
penanganan yang diperlukan pencegahan lebih lanjut.

Manajemen pengobatan
14. Konsultasi dengan profesi perawatan
kesehatan lainnya untuk meminimalkan jumlah
dan frekuensi obat yang di butuhkan agar di 15. Agar anggota keluarga dapat mengetahui
dapatkan efek terapeutik
15. Ajarkan anggota keluarga mengenai metode
pemberian obat yang tepat
Manajemen pengobatan
14. Agar dapat mengetahui perubahan
kesehatan dan meminimalkan jumlah
frekuensi obat yang efeknya traupeutik
pemberian obat yang tepat sehingga tidak
terjadi kesalaan dalam pemberian obat
Pengecekan kulit
16. Agar dapat mengetahui perubahan warna
dan suhu kulit sehingga tidk terjadi infeksi
17. Agar annggota keluarga dapat mengontrol

Ketidakefektifan Pola Nafas
(00032)
Definisi:Inspirasi dan
atau/ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi.
Domain : 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas: 4 Respon
Kardiovaskular/Pulmonal
Batasan Karakteristik:
1. Perubahan kedalaman
pernafasan
2. Penurunan ventilasi
3. Penurunan kapasitas vital
4. Dyspnea
5. Pernafasan bibi
6. Takpnea
Faktor yang berhubungan:
1. Nyeri
Status pernafasan: Ventilasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status pernafasan oksigen sebagaimana 1. Dengan memantau status pernafasan
keperawatan selama .......x24 jam,
ketidakefektifan pola nafas pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Status Pernafasan : Ventilasi
1. Suara nafas tambahan (4)
2. Kedalaman isnpirasi (4)
3. Dyspnea saat istirahat (4)
4. Gangguan ekspirasi (4)
5. Gangguan suara
auskultasi (4)
Catatan :
4 = Deviasi ringan dari kisaran
normal, ringan
Pengecekan kulit tanda-tanda kerusakan kulit yang terjadi
16. Monitor warna dan suhu kulit pada anak
17. Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan
tepat
Manejemen jalan nafas Manejemen jalan nafas
mestinya oksigen perawaat dapat mengetahui apakah
ada pernafasan yang abnormal atau nafas
tambahan sebelum melakukan tindakan dan
setelah agar perawat dapat mengetahui
apakah tindakan untuk pengurangan sesak
nafas efektif atau tidak. Hal ini berguna
bagi perawat untuk melakukan tindakan
selanjutnya
saat 2. Dengan memaksimalkan ventilasi, klien
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan akan memudahkan bernafas dengan cara
ventilasi memberi posisi semi fowler agar oksigen
dalam paru-paru semakin meningkat
sehingga mempermudah jalan nafas, selain
itu didukung juga oleh sikap patuh dari
anak supaya kebutuhan tidur anak juga
dapat terpenuhi.
3. Agar dapat membantu klien sehingga
memposisikan klien akan membuat sesak
3. Posisikan untuk meringankan sesak nafas nafas tidak bertambah parah dengan cara
posisi semi fowler dimana kepala lebih
tinggi dibandingan kaki agar klien mudah
mendapatkan suplai oksigen
4. Salah satu cara untuk memudahkan anak
bernafas dan dapat membantu
4. Ajarkan orang tua lakukan fisioterapi dada, mengeluarkan sputum/dahak yang
sebagaimana mestinya membuat klien sulit bernafas ialah teknik

5. Perawat diwajibkan mengajarkan pada
5. Instruksikan kepada orang tua bagaimana agar
klien bisa melakukan batuk efektif
fisioterpi dada diantaranya ada tekhnik
vibrinasi dan kleping Tujuan dari terapi
dada sendiri yaitu memaksimalkan jalan
nafas dan memudahkan fungsi-fungsi otot
pernafasan dan mengeluarkan sekret dari
bronkus. Hal ini perlu di ajarkan orang tua
agar anak lebih nyaman
anak untuk batuk efektif, bila tidak efektif
alangkah baiknya ajarkan pada orang tua
agar anak merasa lebih nyaman Supaya
memudahkan klien untuk bernafas dan
dapat membuat klien nyaman dengan
melakukan batuk efektif secara mandiri
atau bantuan dari keluarga dengan
melakukan tindakan seperti menarik nafas
dalam secara perlahan kurang lebih 3x
kemudian batuk.

Kekurangan volume cairan
(00027)
Definisi :
Penurunan cairan intravaskular,
interstisial, atau intrasel. Ini
mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa
perubahan pada natrium.
Domain : 2
Kelas : 5, hidrasi
1. Keseimbangan Cairan 1. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat 1. Untuk memperbaiki asupan cairan dalam
2. Integritas jaringan: Kulit output (pasien) tubuh klien dan mempercepat proses
& Membran mukosa penyembuhan
3. Keseimbangan elektrolit 2. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan 2. Untuk mempertahankan sirkulasi yang
4. Keparahan Mual & efektif selama proses kebocoran plasma
Muntah sehingga pemberian IV (RL) dapat
Setelah dilakukan tindakan memenuhi kebutuhan cairan pasien
keperawatan selama .......x24 jam, 3. Pemberian cairan ini dapat dipilih seperti
Kekurangan Volume cairan teratasi 3. Berikan cairan, dengan tepat kristaloid atau koloid,jumlah cairan yang
dengan diberikan bergantung fase penyakit dan
Kriteria hasil: berat badan pasien
Keseimbangan Cairan 4. Untuk memudahkan klien (anak)
1. Tekanan darah (4) 4. Tingkatkan asupan oral (misalnya, memenuhi asupan cairan dengan cara
2. Tekanan baji paru-paru (4) memberikan sedotan, menawarkan cairan yang lebih menyenangkan dan dapat
3. Keseimbangan intake dan diantara waktu makan, mengganti air es secara disukai klien (anak)
output dalam 24jam (4) rutin, menggunakann es untuk jus favorit anak,
4. Berat badan stabil (4) potongan gelatin kedalam kotak yang
5. Turgor kulit (4) menyenangkan, menggunakan cangkir obat 5. Dapat memantau distribusi asupan cairan
6. Kelembaban membran kecil), yang sesuai yang masuk selama 24 jam
mukosa (4) 5. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam 6. Menawari pemberian jus buah berguna
7. Hematokrit (4) untuk meningkatkan nutrisi karena jus
8. Asitesi 6. Tawari makanan ringan (misalnya, minuman tersebut dapat lebih cepat diserap oleh
ringan dan buah – buahan segar atau jus buah) tubuh sehingga dapat meningkatkan
trombosit pada klien
7. Agar dapat mengetahui reaksi yang
7. Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit timbul akibat pemebrian terapi elekrolit
yang diresepkan dan dapat menentukan apakah terapi
tersebut dapat di lanjutkan atau
diberhentikan
8. Agar supaya dapat mememnuihi
8. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan kekurangan cairan yang terjadi pada
gejala kelebihan volume cairan menetap atau tubuh akibat dari merembesnya plasma
memburuk darah keluar dari pembuluh
9. Pengkajian ini dilkakukan agar
mengetahui emsis yang terjadi
9. Kaji emesis terkait dengan warna, mengalami gagguan atau tidak sehingga
konsistensi, akan adanya darah, waktu, dan dapat diberikan penangan lebih lanjut
sejauh mana kekuatan emesis 10. Agar supaya muntah dari pasien tidak
berserakan
10. Sarankan membawa kantong plastic untuk 11. Agar supaya tidak memicu pasien untuk
menampung muntah muntah sehingga pengontrolan
11. Kurangi atau hilangkan faktor – faktor yang lingkungan pasien dapat mencegah
bersifat personal yang memicu atau keinginan pasien untuk muntah terus
meningkatkan keinginan muntah (kecemasan,
ketakutan, dan kurangnya pengetahuan) 12. Untuk mencegah terjadinya partikel kecil
12. Posisikan klien untuk mencegah aspirasi makana atau tetes cairan kedalam paru
paru yang mengakibatkan kesuliatan
bernapas

Resiko syok (00205)
Definisi : Rentan mengalami
ketidakcukupan aliran darah ke
jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler
yang mengancam jiwa, yang
dapat mengaggu kesehatan
Domain : 11
keamanan/perlindungan
Kelas : 2 cedera fisik
Faktor resiko :
a. Hipoksemia
b. Hipoksia
1. Kontrol resiko: proses infeksi
2. Keparahan syok: hipovolemik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24 jam,
Resiko syok pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kontrol resiko: proses infeksi
a. Mengetahui perilaku
berhubungan dengan perilaku
infeksi (4)
b. Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi (4)
c. Mempraktikan strategi untuk
13. Pendukungan ini bertujuan untuk
13. Berikan dukungan fisik selama muntah mendorong agar klien tidak merasa
(misalnya, membantu untuk membungkuk kesulitan
atau menopang kepala) 14. Hal ini dikarenakan memudahkan anak
14. Bersihkan setelah episode muntah dengan untuk rajin makan serta tunggu minimal
memberikan perhatian khusus untuk 30 menit setelah episode muntah lalu
menghilangkan bau tawarkan cairan kepada pasien (dengan
asumsi saluran pencernaan dan peristaltic
normal) agar menambah volume air
dalam tubuh
15. Hal ini bertujuan agar mengetahui
15. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit keseimbangan cairan dan elektrolit dalam
seluruh bagian seimbang dan elektrolit
saling beragantung satu dengan yang
lainnya,sehingga salah satu terganggu
maka akan berpengaruh pada lainnya
16. agar menjaga kenormalan hemoglobin
16. Monitor dengan ketat resiko terjadinya dan hematokrit untuk menghindari
perdarahan pada klien penurunan.
17. Agar tidak membuat pendarahan pada
17. Gunakan sikat gigi yang berbulu lembut gusi dan perawatan rongga mulut
untuk perawatan rongga mulut
1. Kaji kondisi jantung (infark jantung, distritmia 1. Agar mengetahui kondisi anak tersebut
ventrikel, henti jantung, hipertensi maligna, tidak semakin parah sehingga dilakukan
gagal jantung kongestif) pengkajian ini untuk menangani jika
terjadi komplikasi jantung.
2. Pantau warna dan kelembapan kulit 2. Agar kita dapat mengetahui tingkat warna
dan kulit dari anak tersebut tidak
mengalami gangguan seperti tugor kulit.
yang 3. Agar terhindari dari infeksi dan kuman
3. Gunakan metode aseptik ketat untuk mencegah antara perawat dan anak
infeksi (misalnya higiene tangan antara klien,
perawatan luka aseptik, pencegahan isolasi)
4. Siapkan untuk memberikan cairan,elektrolit, 4. Hal ini diperlukan jika cairan yang
koloid, atau darah/produk darah untuk masalah banyak harus dikurangi secara bertahap
 c. Hipotensi
d. Infeksi
Nyeri akut ( 00132)
Domain 12 :Kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan fisik
Definisi: Pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian upa (International
Assocition for the study of pain)
:awitan yang tiba tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi atau
berlangsung <6 bulan
Batasan karakteristik :
1. Ekspresi Wajah Nyeri
(misalnya meringis)
2. Fokus menyempit (Interaksi
dengan orang lain dan
lingkungan)
3. Laporan tentang perilaku nyeri
mengontrol infeksi (4)
d. Memonitor perubahan status
kesehatan (4)
Catatan :
4= sering menunjukkan
1. Tingkat Nyeri
2. Kontrol nyeri
3. Tingkat kenyamanan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ......x24 jam,
nyeri pasien teratasi dengan
Kriteria hasil:
1. Tingkat nyeri
- Nyeri yang dilaporkan (4)
- Panjangnya episode nyeri (4)
2. Kontrol nyeri
- Mengenali kapan nyeri terjadi
(4)
- Menggunakan tindakan
pencegahan(4)
- Menggunaka analgesik yang
direkomendasikan(4)
Catatan:
1 : tidak pernah menunjukan
2 : jarang menunjukan
3 : kadang-kadang menunjukan
4 : sering menunjukan
5 : secara konsisten menunjukan
volume yang bersirkulasi sehingga tidak akan menyebabkan
gangguan pernafasan atau kegagalan
jantung kongestif selama pemulihan
5. Ajarkan tanda dan gejala syok (misalnya 5. Karena jika terjadi gejala ini maka
perdarahan berlebihan, kehilangan cairan, kondisi anak akan semakin parah
nyeri dada ) ; ajarkan untuk melaporkan gejala sehingga jika terjadi gelajanya maka
ini segera laporkan
6. Rujuk ke dokter gizi jika diperlukan diet 6. Jika dirujuk ke dokter gizi maka akan
khusus untuk meningkatkan kesehatan atau dapat di sembuhkan lebih cepat karena
penyembuhan sistem imun sistem imun yang akan bekerja lebih baik
bila anak mendapatkan gizi pada
makanannya
Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Agar dapat melakukan penanganan dan
konperensif termasuk lokasi, karakteristik, pencegahan lebih lanjut bila nyeri
durasi. frekuensi, kualitas, dan faktor dirasakan berat atau ringan serta lokasi
presivitasi bagian tubuh yang harus ditangani pada
bagian kepala, mata, dan dada.
2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Untuk mengetahui respon anak terhadap
ketidaknyamanan nyeri yaitu dengan cara melihat sikap
klien apakah apakah anak meringis atau
menanggis dang menghindari daerah
yang nyeri
3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat 3. Suhu ruangan, suara bising akan
mempengaruhi respon pasien terhadap menyebabkan anak terganggu sehingga
ketidaknyamanan memperburuk kenyamanan anak
4. Pilih dan implementasikan tindakan yang 4. Dengan memilih intervensi yang tepat
beragam untuk memfasilitasikan penurunan dan mengimplementasikanya pada non
nyeri, sesuai kebutuhan farmakologi ada tindakan imajinasi
terbimbing dimana akan mengalihkan
anak terhadap rasa nyerinya
5. Dukung Istirahat/ tidur yang adekuat untuk 5. Berikan waktu tidur dan istirahat lebih
membantu penurunan nyeri pada anak misalnya berikan pijatan pada
daerah sendi dan otot-otot
4. Mengekspresikan perilaku 6. Pastikan pemberian analgesik 6. Berikan obat anti nyeri bila nyeri yang
(merengek, menangis) dirasakan anak semakin meningkat. Dan
5. Perubahan posisi untuk pemberian analgesik dengan dosis yang
menghindari nyeri sesuai dengan usia anak
6. Perubahan pola makan 7. Ajarkan tekhnik non Farmakologi pada klien 7. Misalnya berupa distraksi/pengalihan.
(anak) ataupun orang tua Dengan membiarkan anak menonton TV
agar anak tidak terlalu fokus pada rasa
nyeri. Atau ajarkan pada orang tua untuk
lakukan relaksasi nafas dalam pada anak
untuk mengurangi nyeri yang di rasakan
8. Ajarkan metode farmakologi untuk 8. Ajarkan pada orang tua anak atau
menurunkan nyeri pada orang tua atau keluarga untuk pemberian analgesik
keluarga sesuai resep. Misalnya sebelum anak
makan atau setelah. Dan jika nyeri yang
dirasakan semakin berkurang maka
kurangi pemberian analgesik

Manajemen Lingkungan: Kenyamanan Manajemen Lingkungan: Kenyamanan

9. Mudahkan transisi klien dan keluarga dengan 9. Dengan berikan sambutan hangat,
adanya sambutan hangat di lingkungan yang senyum sapa salam sopan dan santun,
baru perawat akan mendapatkan kepercayaan
dari keluarga serta anak yang sedang sakit
10. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 10. Dengan menciptakan lingkungan kamar
mendukung yang tetap tenang maka anak akan
nyaman dengan lingkungannya sebagai
pendukung untuk menambah rasa sakit
anak
11. Pertimbangkan sumber-sumber 11. Bila posisi selang infus menganggu anak,
ketidaknyamanan (posisi selang, sprei kusut) amak perawat dapat memodifikasikannya
hingga sesuai kenyamanan anak atau
berikan pengetahuan pada orang tua
untuk tetap menjaga agar posisi selang
tidak terlepas. Atau orang tua dapat
mengganti sprei favorite anak agar anak
lebih nyaman

Intoleran aktivitas(00092)
Definisi: Ketidakcukupan energi
fisiologis atau psikologis untuk
mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang harus
atau yang ingin dilakukan
Domain: 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas: 4 Respon
Kardiovaskular/Pulmonal
Batasan karakteristik:
a. Keletihan
b. Dispnea setelah
beraktivitas
Faktor yang berhubungan:
a. Imobilitas
b. Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
1. Konservasi energi
2. Tingkat kelelahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24 jam,
Intoleransi aktivitas pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tingkat kelelahan
a. Gangguan konsentrasi (4)
b. Penurunan motivasi (4)
c. Nyeri otot (4)
d. Kualitas tidur (4)
e. Hematokrit (4)
f. Metabolisme (4)
Catatan :
1= Sangat terganggu, Berat
2= Banyak terganggu, Cukup
berat
3= Cukup terganggu, Sedang
4= Sedikit terganggu, Ringan
5= Tidak terganggu, Tidak ada
12. Fasilitasi tindakan kebersihan untuk menjaga 12. Berikan kenyamanan klien, misalnya bila
kenyamanan (membersihkan badan, rambut suhu anak sudah menurun, perawat dapat
dan mulut) membersihkan badan anak dengan air
hangat atau membersihkan rambut dan
mulut guna menjaga kenyamanan anak
atau berikan pengetahuan pada orang tua
bagaimana cara membersihkan badan
anak.
1. Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang 1. Hal ini bertujuan agar dapat mengatasi
menimbulkan kecemasan yang dapat kecemasan yang terjadi pada anak-anak
mengakibatkan intoleran aktivitas karena mereka akan merasa takut dan
was-was pada lingkungan yang baru
2. Pantau tingkat energi dan toleransi pasien 2. Agar supaya mengetahui hal yang akan
terhadap aktivitas menyebabkan anak merasa lelah sehingga
dapat dilakukan pengkajian ulang untuk
membatasi anak melakukan kegiatan
yang berlebihan
3. Dapatkan bantuan dari keluarga dalam usaha 3. Bertujuan agar supaya anak yang merasa
mendukung dan mendorong pasien untuk cemas, takut, khawatir tentang
menyelesaikan aktivitas lingkungan yang baru dapat beradaptasi
sehingga jika keluarga mendukung dan
mendorong anak lebih semangat dalam
menyelesaikan aktivitasnya
4. Ajarkan pengaturan aktivitas dan tekhnik 4. Hal ini agar orang tua lebih mampu
manajemen waktu untuk mencegah keletihan mengatur aktivitas anak sehingga dapat
mengatasi jika terjadi keletihan pada
anaknya
5. Instruksikan pasien dan keluarga untuk 5. Karena jika tidak memberitahukan
memberi tahu penyedia layanan primer jika penyedia layanan tentang pelayanan yang
keletihan terus menerus terjadi diberikan tidak sesuai maka keletihan
yang terjadi akan semakin parah sehingga
anak lebih lama sembuh dan akan
membuat anak semakin stres
6. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi 6. Perencanaan dengan rehabilitasi medik
medik dalam merencanakan program terapi dapat menangani program terapi yang

Ketidakseimbanagan nutrisi
dari kebutuhan tubuh (00002)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Ingesti
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenihi kebutuhan
metabolik.
Batasan karakteristik:
1. Kurang minat pada makanan
2. Penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat
3. Kurang makanan
Faktor-faktor berhubungan :
Turun nafsu makan
1. Status nutrisi bayi
2. Nutrisi : Asupan nutrisi
3. Kesehatan mulut
4. Berat badan : Masa tubuh
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … x 24 jam
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh dapat teratasi
Status Bayi
1. Intek nutrisi (4)
2. Intek makanan lewat mulut (4)
3. Intek cairan lewat mulut (4)
4. Toleransi makanan (4)
5. Perbandingan berat/ tinggi (4)
6. Hemoglobin (4)
Status Nutrisi: Asupan makanan
dan cairan
1. Asupan makanan secara oral (4)
2. Asupan cairan secara oral (4)
3. Asupan cairan IV (4)
Kesehatan mulut
1. Kebersihan mult (4)
2. Kebersihan gigi (4)
3. Kebersihan gusi (4)
4. Kebersihan lidah (4)
Berat badan: Masa tubuh
1. Berat badan (4)
yang tepat tepat untuk anak-anak
Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya elergi makanan 1. Untuk pencegahan bila adanya gangguan
dalam tubuh akibat makanan
2. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan nutrisi 2. Untuk mengetahui penyebab pemasukan
yang kurang sehingga dapat menentukan
Pengaturan Nutrisi intervensi yang sesuai
3. Monitor adanya penurunan berat badan Pengaturan Nutrisi
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang bersih
dapat diketahui melalui peningkatan berat
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa badan
dilakukan 4. Untuk melakukan aktivitas ringan anak
5. Monitor interasksi anak atau orang tua selama sesuai kebutuhan
makan 5. Untuk menginformasikan makanan apa
saja yang harus dipenuhi oleh anak,
misalnya makanan lunak yang
6. Monitor lingkungan selama makan dimodifikasi sehingga anak suka terhadap
maknaan
7. Monitor turgor kulit 6. Untuk mengurangi stres lingkungan karena
lingkungan yang nyaman lebih kondusif
untuk makan
8. Monitor kekeringan, rambut kusam,dan 7. Mengetahui adanya dehidrasi sedang atau
mudah patah berat karena penurunan turgor kulit
merupakan tanda dehidrasi.
8. Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi yang
kurang pada pasien, rambut yang kusam
Bantu perawatan diri : Pemberian makanan dan mudah patah merupakan salah satu
penyebab karena kurangnya asupan nutrsi
9. Monitor kemampuan pasien untuk menelan. dalam tubuh pasien
10. Makanan disajikan dengan tepat dalam Bantu perawatan diri : Pemberian
nampan sesuai kebutuhan misalnya daging makanan
yang sudah dipotong atau telur yang sudah
direbus 9. Untuk menegtahui adanya kelainan pada
 11. Berikan sedotan minuman sesuai kebutuhan saat proses menelan
atau sesuai keinginan.
12. Sediakan makanan dan minuman yang disukai 10. Agar porsi makanan yang di berikan sesuai
dengan tepat dengan kebutuhan anak
Terapi Nutrisi:
13. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai dengan 11. Agar dapat mempermudah anak menelan.
kebutuhan 12. Untuk menarik nafsu makan pada anak

Terapi Nutrisi:
13. Penderita DHF umumnya nafsu makannya
14. Monitor intake makanan atau cairan dan menurun, untuk itu perawat harus
hitung masukan kalori perhari sesuai mengkaji/memonitor kebutuhan nutrisi
kebutuhan klien agar nutrisinya busa terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan.
14. salah satu tanda dan gejala penderita DHF
adalah klien merasa haus akibat kurang
cairan dalam tubuh, dan nafsu makannya
berkurang untuk itu perawat harus selalu
memonitor intake asupan makanan dan
cairan klien agar asupan nutrisi klien
terpenuhi.

Risiko Perdarahan (00206) 1. Monitor dengan ketat terjadinya perdarahan 1. Pada penderita DHF sudah muncul
Definisi: rentan mengalami pada pasien petekie (pendarahan bawah kulit) dan bila
penurunan volume darah, yang sampai pendarahan akan terjadi
dapat menganggu kesehatan pendarahan pada gusi anak, dengan
Domain 11 : memantau apakah adanya tanda
Keamanan/Perlindungan penrdarahan perawat dapat mencegah
Kelas 2 : Cedera Fisik 2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit 2. Hal ini bertujuan agar dapat
Batasan Karakteristik: sebelum dan setelah pasien kehilangan darah meningkatkan hemoglobin dan
1. Trombositopenia sesuai indikasi hematokrit sehingga jika terjadi
kehilangan darah pada klien dapat
dilakukan pengkajian ulang untuk

3. Lakukan prosedur invasif bersamaan dengan 3.
pemberian transfusi trombosit(TC) atau plasma
segar beku(FFP), jika dibutuhkan
4. Instruksikan pasien-pasien yang masih bisa 4.
berjalan untuk selalu menggunakan sepatu
5. Instuksikan pasien untuk meningkatkan
makanan kaya vitamin K
menangani hal tersebut
Dilakukan prosedur ini jika kondisi klien
semakin parah karena prosedur infasik ini
adalah tindakan medis yang langsung
dapat mempengaruhi keutuhan jaringan
klien
Agar dapat mencegah terjadi nya infeksi
nosokomial sehingga klien diajurkan
untuk memakai sepatu dapat melindungi
dirinya
5. Karena vitamin K dapat meningkatkan
trombosit penderita DBD dalam darah

6. Instruksikan pasien dan keluarga untuk 6. Hal ini dilakukan jika perdarahan yang
memonitor tanda-tanda perdarahan dan terjadi semakin parah sehingga dapat
mengambil tindakan yang tepat jika terjadi ditangani dengan segara
perdarahan(mis., lapor kepada perawat)

Dx : Defisiensi
pengetahuan(00126)
Definisi : ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu.
Domain 5: Persepsi/Kongnisi
Kelas 4: Kongnisi
Batasan Karakteristik :
1. Keterbatasan kognitif
2. Salah interpretasi
informasi
3. Kurang pajanan
4. Kurang dapat mengingat
5. Tidak familier dengan
sumber informasi
1. Pengetahuan : keamanan fisik Pendidikan orang tua : Bayi Pendidikan orang tua : Bayi
anak 1. Tentukan pengetahuan, kesiapan dan 1. Pengetahuan orang tua terutama ibu
2. Pengeatahuan : manajemen kemampuan orang tua dalam belajar sangat penting untuk menjaga dan
infeksi mengenai perawatan bayi. merawat anak, teutama dalam perawatan
Setelah dilakukan tindakan penyakit DHF
keperawatan selama…..x24 jam 2. Motivasi orang tua untuk memegang, 2. Dengan memeluk, memijat bayi dapat
Defisiensi pengetahuan dapat teratasi memeluk, memijat, dan menyentuh bayi. meghilangkan sedikitnya ketakutan bayi
dengan karena adanya kelainan pada tubuh bayi
Kriteria hasil: 3. Berikan Pen-Kes tentang imunisasi campak 3. Mencegah terjadinya penyakit DHF
1. Pasien dan keluarga dengan memberikan imunisasi
menyatakan pemahaman 4. Berikan penyuluhan tentang pentingnya 4. Agar anak tidak mudah mendapat infeksi
tentang penyakit,kondisi, gizi yang baik bagi anak atau timbulnya komplikasi yang berat
prognosis dan program
pengobatan. Pengurangan Kecemasan Pengurangan Kecemasan
2. Pasien dan keluarga mampu 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan 5. Agar proses penyembuhan klien/bayi
melaksanakan prosedur yang meyakinkan dapat berlangsung dengan cepat.
 dijelaskan secara benar. 6.
3. Pasien dan keluaarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat.
7.
Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi 6.
yang akan dirasakan, yang mungkin akan
dialami klien selama prosedur(dilakukan)
Berada disisi klien untuk meningkatkan 7.
rasa aman dan mengurangi ketakutan
Penjelasan hal-hal yang akan tejadi akan
lebih membantu mengurangi kecemasan
pada klien dan keluarga klien.
Anak-anak umumnya sangat takut dengan
hal-hal yang berbau pengabatan, dengan
menemani anak-anak saat proses
penyembuhan dapat membantu proses
penyembuhan klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Hipertermi(00007) Pengaturan suhu Subjektif : Orang tua klien mengatakan anaknya demam
1. Memonitori suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan tinggi
2. Memonitori dan laporkan adanya tanda dan gejala dari Objektif : di dapatkan suhu pada anak 390c (biasanya pada
hipotermia dan hipertermia penderita DHF suhunya 390c)
3. Mendiskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan Assesment : suhu tubuh anak menurun atau mencapai rentan
efek negatif dari demam yang berlebihan, sesuai kebutuhan normal 37,5oc
4. Menyesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien Planing : Lanjutkan intervensi selanjutnya
5. Menggunakan matras pendingin, selimut yang
mensirkulasikan air, mandi air hangat, kantong es atau
bantalan jell
Perawatan demam
6. Memantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
7. Memantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan
demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab demam
8. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
9. Menyelimuti pasien
10. Mengompres pasien pada lipat paha dan aksila
11. Mengkolaborasikan pemberian antipiretik dan IV

Kekurangan volume cairan (00027)
12. Mengajarkan pada orang tua cara mencegah keletihan akibat
panas
13. mengajarkan indikasi dari hipertermi dan penanganan yang
diperlukan
Manajemen pengobatan
14. Mengonsultasikan dengan profesi perawatan kesehatan
lainnya untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang
di butuhkan agar di dapatkan efek terapeutik
15. Mengajarkan anggota keluarga mengenai metode pemberian
obat yang tepat
Monitor tanda-tanda vital
16. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernapasan
dengan tepat
17. Memonitor irama dan laju pernapasan (misalnya, kedalaman
dan kesimetrisan)
Pengecekan kulit
18. Memonitor warna dan suhu kulit
19. Melakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan
lebih lanjut (misalnya, melapisi kasur, menjadwalkan
reposisi)
20. Mengajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat
1. Menjaaga intake atau asupan yang akurat dan catat output Subjek: Orang tua klien mengatakan anaknya sering mual
(pasien) dan muntah
2. Memberikan terapi IV seperti yang ditentukan Object: Klien muntah-muntah
3. Memberikan cairan, dengan tepat Assesment : Muntah klien dapat berkurang
4. Meningkatkan asupan oral (misalnya, memberikan sedotan, Planing: Lanjutkan Intervensi Selanjutnya
menawarkan cairan diantara waktu makan, mengganti air es
secara rutin, menggunakann es untuk jus favorit anak,
potongan gelatin kedalam kotak yang menyenangkan,
menggunakan cangkir obat kecil), yang sesuai
5. Mendistribusikan asupan cairan selama 24 jam
6. Menawari makanan ringan (misalnya, minuman ringan dan
buah – buahan segar atau jus buah)
7. Memonitori reaksi pasien terhadap terapi elektrolit yang
 diresepkan
8. Melakukan Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap atau memburuk
9. Mengkaji emesis terkait dengan warna, konsistensi, akan
adanya darah, waktu, dan sejauh mana kekuatan emesis
10. Menyarankan membawa kantong plastic untuk menampung
muntah
11. Mengurangi atau hilangkan faktor – faktor yang bersifat
personal yang memicu atau meningkatkan keinginan muntah
(kecemasan, ketakutan, dan kurangnya pengetahuan)
12. Memposisikan klien untuk mencegah aspirasi
13. Memberikan dukungan fisik selama muntah (misalnya,
membantu untuk membungkuk atau menopang kepala)
14. Membersihkan setelah episode muntah dengan memberikan
perhatian khusus untuk menghilangkan bau
15. Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit
16. Memonitori dengan ketat resiko terjadinya perdarahan pada
klien
17. Menggunakan sikat gigi yang berbulu lembut untuk
perawatan rongga mulut
KETIDAKEFEKTIFAN POLA Manejemen jalan nafas Subjektif : Klien mengatakan susah bernafas
NAFAS 1. Memonitori status pernafasan oksigen sebagaimana mestinya Objektif : Didapatkan klien Takipnea
2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Assesment : Anak sudah mulai bernafas dengan baik
3. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas Planing : Lanjutkan intervensi selanjutnya
4. Mengajarkan orang tua lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
5. Menginstruksikan kepada orang tua bagaimana agar klien bisa
melakukan batuk efektif

Ketidakseimbanagan nutrisi dari
kebutuhan tubuh (00002)
Manajemen Nutrisi
1. Mengkaji adanya elergi makanan
2. Memonitori jumlah nutrisi dan kandungan nutrisi
Pengaturan Nutrisi
3. Memonitori adanya penurunan berat badan
4. Memonitori tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Subjektif : Orang tua mengatakan anaknya terlihat sedikit
kurus
Objektif: Didapatkan berat badan klien menurun
Assesment : Berat badan klien dapat meningkat sedikit demi
sedikit
Planing : Lanjutkan intervensi selanjutnya
 5. Memonitori interasksi anak atau orang tua selama makan
6. Memonitori lingkungan selama makan
7. Memonitori turgor kulit
8. Memonitori kekeringan, rambut kusam,dan mudah patah
Bantu perawatan diri : Pemberian makanan
9. Memonitori kemampuan pasien untuk menelan.
10. Memberi makanan disajikan dengan tepat dalam nampan
sesuai kebutuhan misalnya daging yang sudah dipotong atau
telur yang sudah direbus
11. Memberikan sedotan minuman sesuai kebutuhan atau sesuai
keinginan.
12. Menyediakan makanan dan minuman yang disukai dengan
tepat
Terapi Nutrisi:
13. Melengkapi pengkajian nutrisi sesuai dengan kebutuhan
14. Memonitor intake makanan atau cairan dan hitung masukan
kalori perhari sesuai kebutuhan
NYERI AKUT Manajemen Nyeri Subjektif : Orang tua klien mengatakan anaknya sering sakit
1. Melakukan pengkajian nyeri secara konperensif termasuk pada bagian kepala dan dadanya
lokasi, karakteristik, durasi. frekuensi, kualitas, dan faktor Objektif : Skala nyeri 6 ( anak terlihat meringis)
presivitasi Assesment : Nyeri berkurang mencapai kisaran 3
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Planing : Lanjutkan intervensi selanjutnya
3. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
4. Memilih dan implementasikan tindakan yang beragam
untuk memfasilitasikan penurunan nyeri, sesuai kebutuhan
5. Mendukung Istirahat/ tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
6. Memastikan pemberian analgesik
7. Mengajarkan tekhnik non Farmakologi pada klien (anak)
ataupun orang tua
8. Mengajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
pada orang tua atau keluarga
Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
9. Mudahkan transisi klien dan keluarga dengan adanya

Risiko Perdarahan (00206)
Intoleran aktivitas(00092)
Dx : Defisiensi pengetahuan(00126)
sambutan hangat di lingkungan yang baru
10. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
11. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan (posisi
selang, sprei kusut)
12. Fasilitasi tindakan kebersihan untuk menjaga kenyamanan
(membersihkan badan, rambut dan mulut)
1. Memonitor dengan ketat terjadinya perdarahan pada pasien Subjektif : Orang tua klien mengatakan gusi anaknya
2. Mencatatan nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan terkadang berdarah
setelah pasien kehilangan darah sesuai indikasi Objektif : Terdapat perdarahan pada gusi
3. Melakukan prosedur invasif bersamaan dengan pemberian Assesment : tidak adanya perdarahan pada gusi
transfusi trombosit(TC) atau plasma segar beku(FFP), jika Planing : Lanjutkan intervensi selanjutnya
dibutuhkan
4. Menginstruksikan pasien-pasien yang masih bisa berjalan
untuk selalu menggunakan sepatu
5. Menginstuksikan pasien untuk meningkatkan makanan kaya
vitamin K
6. Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor
tanda-tanda perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat
jika terjadi perdarahan(mis., lapor kepada perawat)
1. Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan Subjektif : Orang tua klien mengatakan anaknya sulit
kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleran aktivitas melakukan aktivitas atau terbatas dalam bermain
2. Memantau tingkat energi dan toleransi pasien terhadap Objektif : Klien tampak lelah dan lesu
aktivitas Assesment : Tingkat kelelahan klien berkurang hingga
3. Mendapatkan bantuan dari keluarga dalam usaha mendukung mampu melakukan aktivitas
dan mendorong pasien untuk menyelesaikan aktivitas Planing : Lanjutkan intervensi selanjutnya
4. Mengajarkan pengaturan aktivitas dan tekhnik manajemen
waktu untuk mencegah keletihan
5. Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk memberi tahu
penyedia layanan primer jika keletihan terus menerus terjadi
6. Melakukan kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
Pendidikan orang tua : Bayi Subjektif : Orang tua klien mengatakan tidak tahu tentang
1. Menentukan pengetahuan, kesiapan dan kemampuan orang penyakit DHF dan pencegahannya
tua dalam belajar mengenai perawatan bayi. Objektif : Orang tua klien yang tidak mengetahui penyebab
2. Memotivasi orang tua untuk memegang, memeluk, memijat, dan perawatan DHF
dan menyentuh bayi. Assesment : Tingkat pengetahuan orang tua klien dapat
3. Memberikan Pen-Kes tentang imunisasi campak terpenuhi
4. Memberikan penyuluhan tentang pentingnya gizi yang baik Planing : Lanjutkan Pemberian Info selanjutnya
bagi anak
Pengurangan Kecemasan
5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
dirasakan, yang mungkin akan dialami klien selama
prosedur(dilakukan)
7. Mendekatkan diri disisi klien untuk meningkatkan rasa aman
dan mengurangi ketakutan