KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp….. Email…..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Unit Pelaksana
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Kecamatan.........................
Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP MB)

Denganhormat,
Yang bertandatangandibawahini,
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
DenganinibermaksudmengajukanpermohonanIzin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol
(SIUP MB)dengan data sebagai berikut :
Nama Sarana : ………………………………………………………..
Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………..
Alamat Sarana : ………………………………………………………..
No. Telp. : ………………………………………………………..
Sehubungandenganhaltersebutdiatas, kami lampirkanberkas-berkassesuaidengan checklist
persyaratanIzin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP MB)seperti yang terdapatdalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapatdalamlampirandokumenpermohonanIzin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP MB)iniadalahBenar dan Sah. Apabiladikemudianhariditemukanbahwadokumen
yang telah kami berikantidakbenar, maka kami bersediadikenakansanksisesuaidenganperaturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikianpermohonan dan pernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya,
tanpaadapaksaandaripihakmanapun. Atasperkenan Bapak / Ibu, kami ucapkanterimakasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatasmateraiRp. 6000

……………….
(Jabatan
 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN
BERALKOHOL (SIUP-MB)

Diisidenganhurufcetak

I. Permohonan SIUP-MB sebagai 1. Penjuallangsunguntukdiminum

2. Pengecerdalamkemasan
3. Penjuallangsung dan/atauPengeer MB
Golongan B yang mengandungrempah-
rempah, jamu dan sejenisnya

II. MaksudPermohonan 1. Permohonan SIUP-MB Baru

2. Perpanjangan
3. Perubahan :
a. Nama PenanggungJawab Perusahaan
b. Alamat
c. Alamat Perusahaan

III. Perusahaan
1. Nama Perusahaan .............................................................................
2. Bentuk Perusahaan 1. Perseroan Terbatas
2. Koperasi
3. Persekutuan Komanditer
4. Persekutuan Firma
5. Perusahaan Perseorangan
6. Bentuk Perusahaan lainnya

3. Alamat Perusahaan .............................................................................

Jalan/Nomor/Rt/Rw .............................................................................
Kelurahan/Desa .............................................................................
Kecamatan .............................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................................
Provinsi .............................................................................
NomorTelepon/Fax/HP .............................................................................
Kode Pos .............................................................................

4. Nama Outlet .............................................................................

Alamat Outlet .............................................................................
Jalan/Nomor/Rt/Rw .............................................................................
Kelurahan/Desa .............................................................................

Kecamatan .............................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................................
Provinsi .............................................................................
NomorTelepon/Fax/HP .............................................................................
Kode Pos .............................................................................

5. Status Perusahaan a. MilikSendiri

b. Sewa
c. Kontrak
 6. InstansiPenerbitan Surat Izin .............................................................................
Usaha
7. Nomor dan Tanggal Surat Izin .............................................................................
Usaha yang dimiliki
8. Kleasifikasi Perusahaan .............................................................................
sesuaidengan SIUP
9. NomorPokokWajibPajak (NPWP) .............................................................................

IV. IdentitasPemilik Perusahaan/PenanggungJawab Perusahaan

1. Nama Lengkap ..............................................................................
2. Tempat/Tgl/Lahir ..............................................................................
3. Alamat ..............................................................................
Rumah/TempatTinggalsesuai
KTP
4. NomorTelp/Fax/HP ..............................................................................

V. LegalitasPerusahaan :
1. NomorAktaPendirian/Perubahan
Perusahaan dan Tanggal
(Lampiran salinanAktaNotaris)
..............................................................................
2. Nama Notaris ..............................................................................
3. Nomor dan Tgl.
PengesahanAktaNotarisdariKeha ..............................................................................
kiman/Pengadilan
4. Legalitasliannya ..............................................................................

VI. Nilai Modal dan KekayaaanBersih ..............................................................................

VII. IdentitasKegiatanUsaha :
1. Kegiatan Usaha ..............................................................................
2. Kelembagaan ..............................................................................
3. Bidang Usaha (sesuai KBLI 2000) ..............................................................................
4. JenisMinumanBeralkohol yang
diperdagangkan Gol B :
Gol C :

VIII. Hubungandengan Bank

Nama Bank ..............................................................................
Alamat Bank ..............................................................................

Nama Bank ..............................................................................

Alamat Bank ..............................................................................
Demikiansuratpermohonaninitelahdiisi dan dibuatdengansebenar-benarnya, dan
apabiladikemudianhariternyataketerangan-keteranganteresbuttidakbenar, maka kami
siapdicabut SIUP-MB nyatelah kami terima dan ataudituntutsesuaiperaturanperundang-
undangan yang berlaku.

Jakarta, .....................
Pemohon

MateraiRp. 6000;

(...................................................)

Tembusan :
1. DirekturJenderalPerdaganganDalam Negeri Dep. Perdagangan.
2. KepalaDinasProvinsi DKI Jakarta.
3. KepalaDinasKabupaten/Kota.
*) coret yang tidakperlu.
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawahiniSaya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Denganinimemberikuasakepada :
Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untukmengurus/menyelesaikanpersyaratanadministrasi
dan/ataupersyaratanteknispermohonanPerizinan/ Non PerizinanIzin Usaha
Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP MB) di Unit Pelaksana PTSP Kelurahan.

Demikian Surat Kuasainidibuat agar dapatdipergunakanseperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerimaKuasa, Yang memberiKuasa,

Ttd dan/atau cap

diatasmaterai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp….. Email…..

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN SKRD

Sehubungandenganpermohonan perizinan/non perizinan ......................... yang diajukan

pada tanggal (tanggal/bulan/tahun), yang terteradibawahini:

Nama Pemohon/Kuasa : ..........................................................................

Nama Perusahaaan : ..........................................................................

Nama Perusahaan Pelaksana : ..........................................................................

(apabila pekerjaan didelegasikan
ke pihak lain)

Alamat Perusahaan : ..........................................................................

LokasiPekerjaan : ..........................................................................
(apabila pekerjaan menyangkut
bidang PUPR)

menyatakansebagai berikut :

1. kesanggupanyauntukmelunasiSKRDsebelumtanggaljatuh tempo dan tidak ada revisi dari

pengajuan jumlah awal berdasarkan penelitian Tim Teknis DPMPTSP dan/atau Tim Teknis
Bersama dari ...............................*) dan pelaksaanaan pekerjaan sesuai spesifikasi teknis
yang ditentukan oleh DPMPTSP dan/atau ...............................................*).
2. Apabila terbukti setelah melewati tanggal jatuh tempo tidak melakukan pembayaran jumlah
yang telah ditentukan, permohonan perizinan/non perizinan ......................... yang diajukan
akan dibatalkan dan tidak disetujui.

Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatasmateraiRp. 6000

……………….
(Jabatan)