Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DUDUNG
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 15-04-1960
No NIK : 321705 1504600008
Alamat : Kp. Cipeundeuy RT 01 RT 02 Desa Cipeundeuy
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat

Memberikan kuasa kepada :


Nama : PRATIWI SETIA PUTRI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 13-09-1992
Alamat : Kp. Cipeundeuy RT 01 RT 02 Desa Cipeundeuy
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat

Untuk mengurus pembuatan Kartu BPJS-Kesehatan Atas nama keluarga saya yang
terdapat pada Kartu Keluarga pada lampiran surat ini.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeundeuy, 13 Maret 2019


Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6000

PRATIWI SETIA PUTRI DUDUNG

Anda mungkin juga menyukai