Nama : DUDUNG Jenis Kelamin : LAKI - LAKI Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 15-04-1960 No NIK : 321705 1504600008 Alamat : Kp. Cipeundeuy RT 01 RT 02 Desa Cipeundeuy Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
Memberikan kuasa kepada :
Nama : PRATIWI SETIA PUTRI Jenis Kelamin : PEREMPUAN Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 13-09-1992 Alamat : Kp. Cipeundeuy RT 01 RT 02 Desa Cipeundeuy Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
Untuk mengurus pembuatan Kartu BPJS-Kesehatan Atas nama keluarga saya yang terdapat pada Kartu Keluarga pada lampiran surat ini. Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.