MUTIARA ROSCKHA CUP I 2019

TINGKAT SMA/SMK/MA Se-Eks Karesidenan Pekalongan

Desa Pegirikan, Kecamatan Talang, Kabupaten Tegal

NAMA SMA/SMK/MA Sederajat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :
JABATAN :
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEOLAH :

Bersedia :
1. Mengizinkan dan mengirim perwakilan tim futsal dan suporter mengikuti kompetisi
futsal Mutiara Rosckha Cup I 2019
2. Siap bertanggung jawab penuh terhadap tim futsal dan supporter perwakilan dari
sekolah kami.
3. Mematuhi peraturan dan tata tertib pelaksanaan kompetisi futsal Mutiara Rosckha
Cup I 2019
4. Siap menerima konsekuensi atau sanksi dari AFK Kabupaten Tegal, Polres Tegal dan
panitia pelaksana baik secara moral atau material atas tindakan dan perilaku dari tim
futsal dan supporter sekolah kami.

Demikian surat ini dibuat sebagai salah satu persyaratan pendaftaran TURNAMEN FUTSAL
MUTIARA CUP I 2019, mohon dapat menjaikan periksa.

. . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . 2019

Materai 6000

(NAMA, TANDA TANGAN)

*diisi oleh kepala sekolah